O que decide a resposta

"Sinais de Kernig e Brudzinski positivos" associados a líquor com "1.120 leucócitos, sendo 86% neutrófilos, proteinorraquia de 150 e glicorraquia de 20". A combinação de síndrome meníngea com líquor de padrão purulento — pleocitose com predomínio polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia importante (< 40 mg/dL ou relação líquor/sangue < 0,4) — define com clareza o diagnóstico de meningite bacteriana aguda.

Raciocínio clínico

O paciente tem clínica inequívoca de irritação meníngea (febre, cefaleia, vômitos e sinais meníngeos clássicos de Kernig e Brudzinski). A etapa decisiva é a interpretação do padrão liquórico:

Meningite viral cursa com pleocitose geralmente inferior a 500-1.000 células/mm³, predomínio linfomononuclear, hiperproteinorraquia discreta e glicorraquia tipicamente normal.

Meningoencefalite viral (ex.: por Herpesvírus simples) costuma adicionar alterações comportamentais exuberantes, confusão mental intensa, crises epilépticas e déficits focais, além de padrão liquórico viral (às vezes hemorrágico), o que não condiz com a neutrofilia maciça e o consumo de glicose do caso.

Meningites fúngicas (como por Cryptococcus) e tuberculosa causam consumo de glicose e aumento de proteínas, mas o padrão celular é marcadamente linfocitário, com curso clínico usualmente mais arrastado (subagudo/crônico).

Por que acontece

As bactérias no espaço subaracnóideo ativam receptores de reconhecimento padrão e liberam citocinas (TNF-alfa, IL-1), atraindo uma onda massiva de neutrófilos e quebrando a barreira hematoencefálica (o que eleva as proteínas). A hipoglicorraquia resulta da inibição do transporte facilitado de glicose via carreadores GLUT-1 na barreira inflamada, somada ao consumo metabólico anaeróbio pelas células imunes e bactérias.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona 100 mg/kg/dia IV (dividida de 12/12h, dose máxima 4 g/dia), associada a dexametasona 0,15 mg/kg IV a cada 6 horas por 2 a 4 dias, administrada preferencialmente antes ou junto da primeira dose do antimicrobiano para reduzir sequelas auditivas e neurológicas (Ministério da Saúde / SBP).

Instituir isolamento por gotículas até que o paciente complete 24 horas de antibioticoterapia efetiva (pelo risco de Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae tipo b).

O que NÃO fazer: nunca atrasar o início do antibiótico para aguardar resultados de exames de imagem ou cultura se houver suspeita clínica grave ou punção realizada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de interpretação de tabela de líquido cefalorraquidiano (LCR). As principais confusões e seus discriminadores:

• –Meningite bacteriana vs. Meningite viral: a viral tem linfomonócitos e glicose normal, enquanto a bacteriana tem neutrófilos > 80% e glicose consumida (< 40 mg/dL).
• –Meningite bacteriana vs. Meningite tuberculosa/fúngica: ambas consomem glicose e elevam proteínas, mas a tuberculosa/fúngica tem predomínio linfocitário e evolução clínica subaguda (semanas).
• –Sepse/Choque com rash purpúrico (Meningococcemia): diferenciar a forma puramente meníngea da forma sistêmica fulminante com instabilidade hemodinâmica precoce (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).