Fernanda é uma médica recém-formada. Ela estava trabalhando em uma unidade de resgate avançado com todos os materiais disponíveis e foi chamada para atender um paciente adulto encontrado caído na via pública, o qual tinha indicação de intubação orotraqueal. Após a utilização da medicação pré-intubação, Fernanda não conseguiu a via aérea definitiva após três tentativas e o paciente começou a desaturar. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser adotada nesse momento.
A manobra de Sellick (pressão na cartilagem cricoide) não é mais recomendada de rotina e não resolve uma via aérea falha; além disso, um cateter nasal simples não fornece oxigenação ou ventilação com pressão positiva adequadas para reverter a apneia e a hipóxia pós-indução.
A cricotireoidostomia por punção em adultos fornece oxigenação temporária e ineficaz para ventilação/eliminação de CO₂, não sendo a primeira linha de resgate antes de tentar dispositivos supraglóticos.
A via aérea cirúrgica é o último recurso no algoritmo de via aérea difícil (cenário "não intubo, não oxigeno"), devendo ser precedida pela tentativa de ventilação com dispositivo extraglótico.
Após 3 tentativas falhas de intubação e início de dessaturação, a conduta imediata é restabelecer a oxigenação com um dispositivo extraglótico de resgate (como o combitubo ou a máscara laríngea).
Realizar nova tentativa após 3 falhas aumenta o trauma de via aérea e atrasa a oxigenação; além disso, hiperextender o pescoço é expressamente contraindicado em vítima de potencial trauma sem coluna cervical estabilizada.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Via Aérea no Trauma
O que decide a resposta
"Fernanda não conseguiu a via aérea definitiva após três tentativas e o paciente começou a desaturar." Diante de 3 tentativas falhas de laringoscopia e queda da oximetria, estamos diante de um cenário de via aérea difícil: o algoritmo manda interromper imediatamente as tentativas de intubação e instalar um dispositivo extraglótico/supraglótico de resgate para restaurar a oxigenação.
Raciocínio clínico
O objetivo primário do manejo da via aérea não é "passar o tubo a qualquer custo", mas sim garantir a oxigenação tecidual.
Após a indução medicamentosa e 3 tentativas infrutíferas, o paciente evolui com hipóxia. Insistir em novas laringoscopias gera trauma de mucosa, sangramento e edema de glote, transformando uma via aérea difícil em uma catástrofe de "não intubo, não ventilo".
O passo seguinte na hierarquia de resgate é o uso de dispositivos extraglóticos (máscara laríngea, tubo laríngeo ou combitubo). Eles permitem restabelecer a ventilação e a saturação de forma rápida e não invasiva.
A abordagem cirúrgica (cricotireoidostomia) fica reservada para a falha completa dos dispositivos de resgate (situação clássica de cannot intubate, cannot oxygenate - CICO) ou se houver contraindicação anatômica evidente ao dispositivo supraglótico.
Por que acontece
A laringoscopia repetida causa edema traumático das pregas vocais e hemorragia local, obscurecendo a anatomia glótica. O dispositivo extraglótico sela a faringe e o esôfago proximal, criando uma câmara acima das cordas vocais que canaliza o fluxo de oxigênio diretamente para a traqueia sem exigir a visualização direta da fenda glótica.
Conduta
Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Difficult Airway Society:
Interromper as tentativas de intubação após no máximo 3 tentativas e inserir prontamente um dispositivo supraglótico / extraglótico (máscara laríngea de 2ª geração, tubo laríngeo ou combitubo) para resgatar a oxigenação com FiO₂ a 100%.
Se a ventilação pelo dispositivo supraglótico for eficaz, estabiliza-se o paciente para planejar com calma a via aérea definitiva (intubação guiada por broncoscopio, troca por estilete/bougie ou cricotireoidostomia eletiva). Se a ventilação falhar (CICO), a conduta imediata é a cricotireoidostomia cirúrgica (técnica com bisturi, bougie e cânula com cuff).
O que NÃO fazer: insistir em uma 4ª tentativa de laringoscopia direta ou mobilizar/hiperextender o pescoço em paciente de trauma com risco de lesão raquimedular.
Como isso cai nas provas
O tema cai como algoritmo sequencial de decisão em via aérea difícil no trauma ou emergência. As principais confusões são:
- –Dispositivo extraglótico vs. Cricotireoidostomia cirúrgica: o discriminador é a etapa do algoritmo — extraglótico é o primeiro resgate após a falha de intubação; a cricotireoidostomia cirúrgica só é indicada após falha ou impossibilidade do resgate extraglótico (cenário CICO).
- –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. Cricotireoidostomia por punção: em adultos, a via cirúrgica (bisturi + tubo) é a conduta padrão; a punção com cateter gera ventilação inadequada e risco de hipercapnia e barotrauma.
Para memorizar
- –Limite máximo de tentativas de intubação orotraqueal: 3 tentativas
- –Falhou a intubação: resgate imediato com dispositivo supraglótico / extraglótico
- –Insistir na laringoscopia gera edema, sangramento e hipóxia fatal
- –Cricotireoidostomia cirúrgica é a etapa final de resgate se o extraglótico não ventilar (CICO)
- –Paciente caído em via pública: sempre proteger a coluna cervical (não hiperextender o pescoço)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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