Uma mulher de 57 anos de idade estava obesa, diabética, hipertensa, dislipidêmica, com quadro de sete horas de evolução de dor abdominal em hipocôndrio direito, em cólica, com piora pós-alimentar, associada a náuseas e vômitos. O ultrassom de abdômen demonstrava espessamento da parede da vesícula biliar > 5 mm. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o sinal semiológico mais classicamente associado à patologia descrita.
A descompressão brusca positiva no hipocôndrio direito não é a descrição clássica do sinal de Murphy, além de traduzir peritonite focal avançada, enquanto o sinal clássico da colecistite é a interrupção da inspiração durante a palpação profunda.
Esta é a descrição semiológica exata do sinal de Murphy, característico da colecistite aguda, provocado pelo contato da vesícula inflamada descendente com a mão do examinador durante a inspiração profunda.
A defesa muscular localizada é um sinal de irritação peritoneal que pode ocorrer em diversos processos inflamatórios intra-abdominais, não sendo a manobra semiológica epônima clássica da colecistite aguda.
A dor à descompressão brusca no ponto de McBurney constitui o sinal de Blumberg, típico de apendicite aguda localizada na fossa ilíaca direita.
O espaço de Traube situa-se no hemitórax/hipocôndrio esquerdo e sua macicez à percussão sugere esplenomegalia ou derrame pleural à esquerda, sem qualquer relação com a via biliar.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Interrupção abrupta da inspiração, por dor, à compressão do ponto cístico." O quadro de dor em hipocôndrio direito pós-prandial somado ao espessamento parietal da vesícula biliar > 5 mm (o valor de corte clássico é `> 3 mm` ou `≥ 4 mm`) fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica, cujo sinal semiológico clássico e definidor é o sinal de Murphy.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos de colecistite aguda (critérios de Tóquio / TG18): dor típica em hipocôndrio direito associada a sinal inflamatório ultrassonográfico na vesícula biliar.
No diagnóstico diferencial:
A cólica biliar simples dura habitualmente menos de 6 horas, não apresenta espessamento de parede vesicular ao ultrassom nem gera parada inspiratória à palpação profunda.
A colangite aguda cursa com a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor abdominal) ou pêntade de Reynolds, refletindo infecção e obstrução do colédoco, e não inflamação restrita à vesícula.
A apendicite aguda cursa classicamente com dor em fossa ilíaca direita e descompressão dolorosa no ponto de McBurney (sinal de Blumberg).
Por que acontece
Ao solicitar inspiração profunda com a mão comprimindo o ponto cístico, o diafragma desce e empurra o fígado e a vesícula biliar inflamada contra os dedos do examinador. O contato do peritônio parietal inflamado gera dor somática súbita e intensa, forçando a interrupção reflexa da respiração.
Conduta
O tratamento definitivo é a colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente realizada nas primeiras 72 horas do início dos sintomas, conforme o Tokyo Guidelines 2018 / TG18).
Inicia-se hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia parenteral empírica voltada para bacilos Gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol ou ampicilina/sulbactam).
Não se deve postergar a cirurgia desnecessariamente para "esfriar o processo" em pacientes clinicamente estáveis, pois a intervenção precoce reduz complicações e tempo de internação.
Como isso cai nas provas
A colecistite aguda é cobrada em duas vertentes principais: reconhecimento do sinal de Murphy (clínico ou ultrassonográfico) e definição do momento cirúrgico (Tokyo Guidelines). Ela se confunde com:
- –Cólica biliar: dor autolimitada (< 6 horas), sem espessamento parietal de vesícula (> 3 mm) e sem Murphy.
- –Colangite aguda: o discriminador é a presença de icterícia associada à febre/calafrios (Charcot) e dilatação da via biliar principal.
- –Apendicite aguda: o discriminador semiológico é a dor e descompressão dolorosa na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney / sinal de Blumberg).
Para memorizar
- –Sinal de Murphy = parada súbita da inspiração à palpação do ponto cístico
- –Critério USG clássico = espessamento de parede da vesícula `> 3-4 mm` e cálculo impactado
- –Conduta = colecistectomia videolaparoscópica precoce (janela ideal de até 72 horas)
- –Sinal de Blumberg = descompressão brusca em fossa ilíaca direita (apendicite)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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