O que decide a resposta

A questão é direta e conceitual sobre a farmacodinâmica aplicada à proctologia: "explicação fisiopatológica correta para a utilização do diltiazen tópico". O diltiazem atua bloqueando a entrada de cálcio nos miócitos do esfíncter anal interno, promovendo o relaxamento da musculatura lisa e quebrando a isquemia local que impede a cicatrização.

Raciocínio clínico

A fissura anal crônica é mantida por um ciclo vicioso bem estabelecido: o trauma anocutâneo gera dor intensa durante a evacuação, o que desencadeia hipertonia reflexa do esfíncter anal interno (EAI). Essa pressão de repouso elevada comprime a microcirculação na anoderme (em especial na linha média posterior, onde a vascularização já é mais escassa), gerando isquemia tecidual que perpetua a lesão.

O objetivo da terapia clínica de primeira linha é quebrar esse espasmo esfincteriano. Os fármacos tópicos relaxam a musculatura do EAI, diminuem a pressão de repouso no canal anal e restabelecem o fluxo sanguíneo local, viabilizando a regeneração epitelial.

As alternativas incorretas trazem desvios conceituais: a fissura não é primariamente uma doença infecciosa, o plicoma sentinela é uma reação inflamatória/fibrosa tecidual que não regride com vasodilatador, e o foco não é a prevenção de estenose anal.

Por que acontece

O diltiazem bloqueia os canais de cálcio dependentes de voltagem (tipo L) na membrana das células musculares lisas do EAI. Com menor influxo de cálcio intracelular, há inibição da contração sustentada do esfíncter, redução da hipertonia de repouso e melhora da perfusão microvascular da comissura posterior, promovendo a cicatrização tecidual.

Conduta

O tratamento inicial da fissura anal crônica (Diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons - ASCRS e Sociedade Brasileira de Coloproctologia) é clínico e conservador:

• –Dieta rica em fibras e ingesta hídrica abundante associadas a banhos de assento mornos.
• –Diltiazem tópico a 2% pomada aplicado 2 a 3 vezes ao dia por 6 a 8 semanas (apresenta eficácia comparável aos nitratos tópicos, com menor incidência de cefaleia).
• –Alternativa medicamentosa: nitroglicerina tópica a 0,2% a 0,4%.

A esfincterotomia interna lateral (EIL) cirúrgica fica restrita aos casos refratários ao tratamento farmacológico após 8 semanas ou com recidivas frequentes, devido ao risco inerente de distúrbios da continência fecal. Não se deve indicar procedimento cirúrgico como primeira abordagem.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em questões sobre mecanismo de ação dos tratamentos tópicos ou escolha da conduta inicial na fissura anal crônica. Os principais diagnósticos diferenciais da região orificial incluem:

• –Hemorroida externa trombosada: apresenta-se como nódulo perianal doloroso de início súbito, azulado/violáceo, sem hipertonia esfincteriana sustentada obrigatória e com dor contínua, ao contrário da dor clássica em "rasgão" durante e após a evacuação da fissura.
• –Abscesso perianal: cursa com dor contínua e pulsátil, associada a abaulamento inflamatório perianal e febre, cujo tratamento é drenagem cirúrgica de urgência, sem indicação de relaxantes tópicos.