O que decide a resposta

"Homem de 62 anos", "alteração do hábito intestinal", "empachamento" e "sangramento nas fezes intermitente". Diante de sinais de alarme em paciente acima de 45-50 anos, é proibido atribuir sangramento digestivo baixo exclusivamente a uma hemorroida grau 1 sem antes afastar neoplasia colorretal com colonoscopia.

A presença de cálculo biliar de 2 cm em paciente sem cólica biliar típica representa colelitíase assintomática (achado incidental), que não justifica cirurgia de urgência nem explica o quadro clínico. O empachamento e o sangramento exigem investigação com EDA e colonoscopia, associados ao tratamento conservador da queixa orificial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente traz dois "distratores clássicos" de prova: um laudo de imagem com cálculo vesicular e o achado de doença hemorroidária inicial.

A colelitíase assintomática tem indicação cirúrgica apenas em situações específicas (vesícula em porcelana, cálculos > 3 cm, pólipos associados, anomalias anatômicas ou cirurgia bariátrica concomitante). Um cálculo de 2 cm isolado, sem dor em hipocôndrio direito pós-prandial, é um achado incidental.

A hemorroida grau 1 sangra sem prolapso e seu manejo inicial é estritamente clínico (dieta rica em fibras, hidratação e higiene local). Intervenção cirúrgica (como hemorroidectomia) é reservada para graus avançados (graus 3 e 4) ou refratariedade.

O ponto central do caso são os sintomas de alarme: homem de 62 anos com alteração do hábito intestinal e sangramento retal tem indicação formal e prioritária de colonoscopia para rastreio/diagnóstico de câncer colorretal ou doença diverticular. A queixa dispéptica ("empachamento") associada justifica a avaliação do trato digestivo alto com endoscopia digestiva alta (EDA).

Por que acontece

Lesões neoplásicas e pólipos avançados do cólon esquerdo e reto ulceram com a passagem do bolo fecal ressecado, causando enterorragia intermitente e alteração do calibre/frequência das evacuações por estenose luminal progressiva.

A hemorroida grau 1 decorre apenas do ingurgitamento vascular do plexo hemorroidário interno sob a linha pectínea, sem perda do suporte conjuntivo da mucosa anal (por isso não prolapsa).

Conduta

A conduta mandatória inclui:

• –Solicitação de colonoscopia total e endoscopia digestiva alta (EDA) para investigação diagnóstica;
• –Manejo clínico da doença hemorroidária grau 1: aporte hídrico (2 a 3 L/dia), aumento de fibras na dieta (25 a 30 g/dia), evitar esforço evacuatório e banhos de assento mornos se houver desconforto.

O que NÃO fazer: não indicar hemorroidectomia para grau 1 e não indicar colecistectomia profilática apenas pela presença de cálculo de 2 cm sem sintomas biliar-específicos, conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em cenários com achados benignos concomitantes para testar se o candidato interrompe precocemente a investigação do câncer colorretal. As principais confusões são:

• –Doença hemorroidária vs. Câncer colorretal: a hemorroida causa sangramento vermelho vivo pós-evacuação, mas a presença de idade ≥ 45 anos ou alteração de hábito intestinal/perda ponderal obriga a realização de colonoscopia completa, independentemente do achado ao exame proctológico.
• –Doença diverticular dos cólons vs. Neoplasia: a doença diverticular sangra de forma volumosa e indolor (origem arterial) ou inflama (diverticulite aguda), enquanto a neoplasia causa sangramento crônico/intermitente com mudança do ritmo intestinal.
• –Colelitíase sintomática vs. Achado incidental: dor em cólica no hipocôndrio direito que surge 30-60 min após refeição gordurosa define cólica biliar (indica cirurgia); empachamento vago e dor difusa sem relação biliar clássica exigem investigação endoscópica antes de se culpar a vesícula.