O que decide a resposta

A questão é um checklist de regras urológicas consolidadas: "O tratamento conservador deve ser a primeira linha [...] na gravidez", a "TC sem contraste é o padrão-ouro", os "anti-inflamatórios não esteroides são o tratamento de primeira-linha para o alívio da dor" e o "sistema coletor deve ser descomprimido imediatamente, devendo o tratamento definitivo [...] ser postergado" na vigência de sepse. Como todas as cinco proposições traduzem fielmente os consensos de nefrolitíase, todos os itens estão corretos.

Raciocínio clínico

Analisando item a item de acordo com a prática urológica:

Item I (Correto): na gestante com cólica nefrética, a vasta maioria dos cálculos (< 5 mm) é eliminada espontaneamente. O manejo inicial em casos não complicados (sem infecção, sem obstrução refratária) é conservador com hidratação, analgesia e observação.

Item II (Correto): início jovem (< 25 anos), história familiar de primeiro grau, hiperparatireoidismo primário (hipercalciúria) e síndromes malabsortivas/doença inflamatória intestinal/cirurgia bariátrica disabsortiva (hiperoxalúria entérica por saponificação do cálcio com ácidos graxos) são fatores clássicos de alto risco para litíase recorrente.

Item III (Correto): a TC de abdome e pelve sem contraste (ou de baixa dose) substituiu a urografia excretora há décadas, sendo o padrão-ouro na dor lombar aguda por apresentar acurácia superior a 95%, detectando localização, tamanho e densidade de cálculos radiotransparentes ao raio X (como os de ácido úrico).

Item IV (Correto): os AINEs atuam diretamente no tônus da arteríola aferente renal e diminuem a produção de prostaglandinas, reduzindo a pressão intrapélvica. São a droga de primeira escolha para alívio álgico quando a taxa de filtração glomerular está preservada.

Item V (Correto): a tríade cálculo + obstrução + infecção/sepse constitui uma emergência urológica absoluta. A conduta mandatória é descompressão imediata da via excretora (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) associada a antibioticoterapia venosa. Tentar fragmentar ou retirar o cálculo (litotripsia) no momento da infecção ativa dissemina bactérias e endotoxinas, agravando o choque séptico.

Por que acontece

A dor da cólica renal decorre do espasmo do ureter e da distensão da cápsula renal mediada por prostaglandinas intrarrenais, o que torna os AINEs mais eficazes que opioides isolados na redução da pressão intraureteral.

Na sepse obstrutiva, a estase sob alta pressão intrapélvica promove influxo retrógrado de bactérias para os túbulos e circulação sistêmica (refluxo pielovenoso), justificando a necessidade de drenar a urina purulenta antes de qualquer manipulação do cálculo.

Conduta

Segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da American Urological Association (AUA):

• –Cólica renal aguda simples: AINE parenteral (cetoprofeno 100 mg IV ou cetorolaco 30 mg IV). Opioides (morfina ou tramadol) são resgate se contraindicação a AINE.
• –Investigação padrão: TC de abdome sem contraste (baixa dose). Na gestante: Ultrassonografia de vias urinárias é a primeira linha para evitar radiação.
• –Nefrolitíase obstrutiva com sepse/febre: ressuscitação volêmica + ceftriaxona 1-2 g IV + descompressão de urgência (implante de cateter duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea guiada por US/fluoroscopia).

O que NÃO fazer: nunca realizar nefrolitotripsia, ureterolitotripsia ou litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) na vigência de infecção ativa do trato urinário ou sepse.

Como isso cai nas provas

A litíase urinária é cobrada frequentemente em blocos conceituais e cenários de pronto-socorro. Três pontos de confusão recorrentes:

• –Gravidez e Imagem: para a população geral a TC sem contraste é o padrão-ouro; na gestante, o exame de escolha inicial é SEMPRE o ultrassom.
• –Manejo da Sepse Obstrutiva vs. Litíase Sintomática Estável: na litíase sintomática sem infecção, faz-se analgesia e planeja-se expulsão médica (alfa-bloqueador se > 5 mm em ureter distal) ou intervenção eletiva; havendo sepse/bacteriúria com hidronefrose, a conduta é drenagem/descompressão, nunca litotripsia de imediato.
• –AINEs vs. Opioides: AINE é a primeira linha farmacológica para controle mecânico da dor; opioides são reserváveis para falha ou contraindicação (insuficiência renal, úlcera ativa, gestação no 3º trimestre).