Uma paciente de 80 anos, com antecedente de AVC e dificuldade de deambulação, foi levada ao pronto- socorro por familiares devido à dor abdominal, distensão e parada da eliminação fecal. No exame: desidratada +/4+; anêmica +/4+; e com tumoração palpável de, aproximadamente, 10 cm no hipogastro, com sinal de Gersuny positivo. Não foi permitido o toque retal. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, corretamente e respectivamente, o diagnóstico mais provável e o exame indicado no momento.
O sinal de Gersuny positivo direciona especificamente para impactação fecal (fecaloma), dispensando a tomografia computadorizada como primeiro exame em um quadro típico e não complicado.
A semiologia define o fecaloma pelo sinal de Gersuny, e a radiografia simples de abdome é o método de imagem inicial padrão para documentar a retenção fecal e avaliar distensão de alças.
A massa descrita não se comporta como tumor primário de cólon devido ao sinal de Gersuny, e a colonoscopia é contraindicada na vigência de fecaloma obstrutivo não preparado pelo risco de perfuração.
O sinal de Gersuny é exclusivo de massas fecais intraluminais no cólon/reto; tumores ovarianos são massas pélvicas sólidas ou císticas que não produzem descolamento mucoso à palpação.
A RNM de pelve não tem indicação na abordagem inicial de obstrução intestinal no pronto-socorro, além de a hipótese principal ser fecaloma e não neoplasia ginecológica.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Megacólon e Constipação Crônica
O que decide a resposta
"Tumoração palpável de, aproximadamente, 10 cm no hipogastro, com sinal de Gersuny positivo." O sinal de Gersuny é o achado semiológico clássico e patognomônico de fecaloma (impactação fecal).
Para a avaliação inicial do abdome obstrutivo e confirmação da retenção fecal maciça, o Rx simples de abdome (rotina de abdome agudo) é o exame rápido, acessível e de escolha imediata.
Raciocínio clínico
Nossa paciente reúne o perfil clássico: idosa, com sequela neurológica de AVC e restrição de mobilidade — fatores que lentificam o trânsito colônico e predispõem à constipação grave e formação de fecaloma.
O quadro de dor, distensão e parada de eliminação de fezes configura um abdome agudo obstrutivo baixo. Uma massa palpável no hipogastro em idosa poderia suscitar neoplasia de retossigmoide, tumor ovariano ou plastrão diverticular.
No entanto, a palpação com sinal de Gersuny positivo fecha a etiologia intraluminal fecal. O exame complementar imediato deve ser o Rx simples de abdome, capaz de demonstrar a imagem em "miolo de pão" característica de fezes retidas em grande quantidade, além de avaliar o grau de distensão a montante e descartar pneumoperitônio.
Por que acontece
O sinal de Gersuny ocorre pela compressão manual sustentada sobre a massa fecal dura através da parede abdominal e da parede colônica: ao aliviar suavemente a pressão, o examinador percebe uma sensação de descolamento ou crepitação, decorrente da separação gradual entre a mucosa intestinal úmida e a superfície da massa fecal ressecada.
Conduta
O passo diagnóstico inicial é a radiografia simples de abdome (em decúbito e ortostase) para confirmar a impactação e excluir complicações perfurativas.
Confirmado o fecaloma sem abdome agudo perfurativo, a conduta terapêutica consiste na desimpactação mecânica (manual sob analgesia ou lubrificação, quando ao alcance retal) associada a enemas de retenção (solução glicerinada ou fosfatada) e subsequente uso de laxativos osmóticos, como polietilenoglicol (PEG 4000).
O que NÃO fazer: não realizar colonoscopia de urgência neste momento, devido ao alto risco de perfuração mecânica pela insuflação contra a massa fecal impactada e ausência de preparo intestinal.
Como isso cai nas provas
O fecaloma costuma aparecer em questões de cirurgia geral e geriatria de duas formas: como causa funcional de obstrução intestinal em idosos acamados ou associado à semiologia clássica. Duas confusões comuns:
- –Neoplasia de cólon/reto: também causa obstrução baixa e massa palpável, mas o discriminador é a ausência do sinal de Gersuny e a presença de perda ponderal progressiva ou alteração de hábito intestinal crônica.
- –Doença diverticular com abscesso/plastrão: cursa com massa dolorosa em fossa ilíaca esquerda, porém o discriminador é a presença de febre, leucocitose marcante e sinais de peritonite localizada, sem a crepitação de descolamento mucoso.
Para memorizar
- –Idoso acamado + massa palpável + sinal de Gersuny = fecaloma
- –Sinal de Gersuny: sensação de descolamento da mucosa colônica sobre a massa fecal ressecada
- –Exame inicial no pronto-socorro: Rx simples de abdome (imagem em miolo de pão)
- –Tratamento: desimpactação (manual e/ou enemas) e hidratação; colonoscopia imediata é contraindicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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