O que decide a resposta

A combinação de "microcitose, hipocromia e anisocitose" somada ao contexto de "paciente idoso" define a questão. O padrão laboratorial sela o diagnóstico de anemia ferropriva (RDW aumentado traduzindo a anisocitose), e, em idosos ou homens adultos, deficiência de ferro decorre de sangramento do trato gastrointestinal até que se prove o contrário.

Raciocínio clínico

O hemograma descreve anemia microcítica (VCM reduzido), hipocrômica (HCM reduzido) e com anisocitose (RDW elevado). Esse conjunto reflete diretamente a carência de ferro na eritropoiese.

Identificada a anemia ferropriva, o passo seguinte e mandatório é determinar a sua etiologia:

Em idosos, a ingestão dietética inadequada raramente justifica, de forma isolada, um quadro espoliativo tão marcante. O foco primordial deve ser a busca ativa por perda sanguínea oculta crônica, em especial lesões no trato digestivo alto ou baixo (como câncer colorretal, úlcera péptica ou angiodisplasias).

No diagnóstico diferencial laboratorial:

• –Anemia de doença crônica: tipicamente normocítica e normocrômica, podendo se tornar microcítica em fases avançadas, mas geralmente mantém RDW normal e ferritina normal ou elevada.
• –Talassemia minor: apresenta microcitose desproporcional para o grau de anemia, contagem de hemácias elevada e RDW tipicamente normal (Índice de Mentzer < 13).
• –Deficiência de vitamina B12 (induzida por metformina): causa anemia macrocítica (VCM > 100 fL) com neutrófilos hipersegmentados, e não microcitose.

Por que acontece

A perda hemorrágica contínua consome as reservas corporais de ferro, diminuindo a síntese de heme. Os precursores eritroides realizam mitoses adicionais na tentativa de concentrar hemoglobina, gerando hemácias menores (microcitose) e pálidas (hipocromia); a coexistência de células produzidas em diferentes momentos da depleção férrica gera a variação de diâmetro (anisocitose).

Conduta

Investigação endoscópica bidirecional obrigatória com Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Colonoscopia para identificar e tratar o sítio hemorrágico, priorizando o diagnóstico precoce de neoplasias gastrointestinais.

Reposição com ferro elementar oral (60 a 100 mg/dia em dose única ou em dias alternados) para restaurar a hemoglobina e reconstituir os estoques de ferritina por 3 a 6 meses após a normalização dos índices.

O que NÃO fazer: Nunca prescrever apenas reposição de ferro e dar alta ao paciente idoso sem investigar o trato digestivo, pois isso mascara os sintomas e atrasa o diagnóstico de uma neoplasia gastrointestinal subjacente.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como associação clínica direta entre o achado morfológico do hemograma e a propedêutica mandatória no paciente idoso. As principais confusões ocorrem com:

• –Anemia de Doença Crônica: o discriminador é o perfil de ferro — na ferropriva, temos ferritina baixa (< 30 ng/mL) e TIBC elevado; na doença crônica, a ferritina está normal ou alta e o TIBC está reduzido.
• –Talassemia Minor: o discriminador é a anisocitose e a contagem de eritrócitos — talassemia cursa com RDW normal e Índice de Mentzer (VCM/Eritrócitos) < 13, enquanto na ferropriva o RDW é elevado e o Mentzer é > 13.
• –Uso de Metformina: o discriminador é o volume corpuscular — a metformina reduz a absorção ileal de vitamina B12, gerando anemia macrocítica (VCM alto), oposta à microcitose do caso.