O que decide a resposta

A questão é conceitual direta sobre indicações de exames de imagem na pancreatite aguda (PA). O diagnóstico de PA exige pelo menos 2 de 3 critérios (dor em faixa, amilase/lipase `≥ 3×` o limite superior da normalidade e imagem compatível). Se o paciente já preenche clínica e laboratório e evolui com quadro leve/brando, a tomografia contrastada não é necessária, pois não altera a conduta terapêutica imediata.

Raciocínio clínico

Na abordagem do paciente com PA, a ultrassonografia (USG) de abdome deve ser feita precocemente em todo mundo para investigar a etiologia biliar (colelitíase, coledocolitíase). No entanto, a USG não serve para graduar a necrose pancreática nem avaliar adequadamente o retroperitônio devido à interposição gasosa de alças intestinais.

A TC de abdome com contraste venoso é o padrão-ouro para estadiamento morfológico e detecção de complicações locais (necrose, coleções fluidas), mas seu tempo ideal é após 72 a 96 horas do início dos sintomas. Fazer TC precoce subestima a necrose pancreática. Além disso, em casos leves (PA branda), que respondem bem à hidratação venosa e analgesia, o exame é dispensável.

A CPRE tem indicação puramente terapêutica na PA de origem biliar quando há colangite aguda concomitante (idealmente em `< 24 horas`) ou obstrução biliar persistente visível com dilatação ductal e icterícia progressiva. Nunca é usada como método de triagem etiológica em todos os pacientes.

Por que acontece

A necrose parenquimatosa pancreática e peripancreática leva de 48 a 72 horas para se delimitar ischemicamente. Realizar tomografia antes desse período expõe o paciente a radiação e contraste iodado sem flagrar a real extensão das complicações locais, que nos quadros brandos são praticamente inexistentes.

Conduta

Segundo a diretriz da American Gastroenterological Association (AGA 2024) e o Consenso de Atlanta revisado:

Na suspeita de PA, solicitar amilase/lipase e USG de abdome total na admissão para definir etiologia litiásica. Hidratação volêmica guiada por metas (preferencialmente Ringer Lactato).

A TC de abdome com contraste está indicada apenas se:

• –Dúvida diagnóstica na admissão;
• –Falha de resposta clínica ou piora/deterioração após 72-96 horas de tratamento conservador;
• –Paciente com escores de gravidade elevados (SIRS persistente, disfunção orgânica).

O que NÃO fazer: não indicar TC de rotina em casos leves e não prescrever antibióticos profiláticos para evitar infecção de necrose.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões conceituais de indicação de imagem ou em casos clínicos de conduta na PA. As principais confusões da prova:

• –TC imediata vs. TC após 72-96 horas: o discriminador é a janela temporal e a resposta clínica. TC antes de 72 horas só se houver dúvida de abdome agudo perfurativo/obstrutivo.
• –USG vs. TC: a USG define a causa (cálculo na vesícula), enquanto a TC avalia a gravidade morfológica e complicações peripancreáticas.
• –CPRE precoce vs. Colecistectomia na mesma internação: a CPRE exige colangite associada; nos outros casos de PA biliar leve, a conduta na mesma internação é a colecistectomia videolaparoscópica, sem necessidade de CPRE diagnóstica prévia.