O que decide a resposta

"Tumor de reto médio irressecável em paciente com abdome agudo obstrutivo." A palavra que resolve a questão é irressecável. A cirurgia de Hartmann exige a ressecção do segmento doente (retossigmoidectomia) com sepultamento do coto retal e colostomia terminal à Hartmann. Se a lesão não pode ser ressecada, a conduta no abdome agudo obstrutivo é apenas uma derivação proximal (colostomia em alça a montante ou ileostomia), sem tentar ressecção.

Raciocínio clínico

A operação de Hartmann é a clássica retossigmoidectomia com colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda e fechamento do coto retal. Ela foi desenhada para cenários em que precisamos retirar o segmento lesado ou perfurado do cólon esquerdo/sigmoide, mas não há condições clínicas ou locais para anastomose primária segura.

As indicações clássicas de Hartmann incluem:

• –Diverticulite aguda complicada perfurada com peritonite (Hinchey III e IV) em pacientes graves ou de alto risco cirúrgico;
• –Câncer de sigmoide obstrutivo ou perfurado em vigência de emergência/instabilidade;
• –Trauma colônico destrutivo (> 50% da circunferência ou desvascularização) em paciente com acidose, hipotermia ou choque;
• –Isquemia colônica com necrose e perfuração (frequente em áreas críticas de transição vascular, como o ponto de Sudeck).

No tumor de reto médio irressecável que oclui a luz intestinal, não há como realizar ressecção oncológica de urgência. O cirurgião realiza apenas uma estomia descompressiva em alça (colostomia transversa ou sigmoide proximal, ou ileostomia em alça) para desobstruir o paciente e permitir seguimento oncológico com quimiorradioterapia neoadjuvante.

Por que acontece

A anastomose primária no cólon esquerdo sob peritonite fecal/purulenta ou choque tem alto índice de deiscência e fístula estercorácea por hipoperfusão tecidual e inflamação exuberante. Por isso, a cirurgia de Hartmann prioriza o controle de dano: retira o foco séptico/obstrutivo, protege o paciente da deiscência ao exteriorizar o trânsito e adia a reconstrução para um segundo tempo eletivo.

Conduta

Para obstrução intestinal por neoplasia de reto médio/baixo irressecável, o padrão-ouro no contexto de urgência é a descompressão com colostomia em alça (idealmente transversostomia ou sigmoidostomia em alça, a depender da programação radioterápica) ou colocação de prótese metálica autoexpansível (stent colônico) quando disponível e indicada.

O que NÃO fazer: nunca tentar ressecção forçada de tumor fixo/irressecável em vigência de abdome agudo, pelo altíssimo risco de sangramento incoercível, lesão de estruturas pélvicas vitais e sepse pós-operatória.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a cirurgia de Hartmann associada a duas grandes tomadas de decisão:

• –Hartmann vs. Anastomose Primária com Ileostomia de Proteção: na diverticulite Hinchey III/IV, pacientes estáveis e sem comorbidades graves podem se beneficiar de ressecção com anastomose primária ± estomia de proteção (guidelines WSES/ASCRS); já em choque séptico ou peritonite fecal avançada, Hartmann continua imperativa.
• –Hartmann vs. Derivação Simples: a confusão aqui é esquecer que Hartmann resseca a peça cirúrgica. Se a questão cita lesão tumoral irressecável ou apenas necessidade de desvio de trânsito em alça, a resposta é estomia derivativa descompressiva, e não Hartmann.