O que decide a resposta

A "Doença de Crohn pancolônica" é a única apresentação entre as opções que restringe o acometimento inflamatório exclusivamente ao cólon, mimetizando a distribuição topográfica típica da retocolite ulcerativa (RCU). Quando a doença de Crohn se manifesta como colite isolada (fenótipo L2 de Montreal) e sem lesões transmurais evidentes no início, a diferenciação clínica e endoscópica com a RCU torna-se um dos maiores desafios diagnósticos na gastroenterologia.

Raciocínio clínico

A diferenciação entre Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU) baseia-se na profundidade da inflamação, no padrão de distribuição e na presença de complicações específicas:

A RCU é uma doença restrita à mucosa e submucosa, que se inicia obrigatoriamente no reto e progride de forma contínua e ascendente pelo cólon, sem nunca acometer o trato digestivo alto nem formar fístulas espontâneas.

A Doença de Crohn, por outro lado, é um processo inflamatório transmural, com padrão descontínuo (skip lesions), podendo afetar qualquer segmento da boca ao ânus. Sendo assim:

• –Trato digestivo alto acometido (A) define Crohn e exclui RCU.
• –Fístulas enterocutâneas (B), enteroentéricas/enterocólicas (E) e abscessos/fístulas perianais (D) são manifestações diretas do caráter transmural e fistulizante de Crohn, impossíveis de ocorrer na RCU não manipulada cirurgicamente.

Quando a Doença de Crohn se restringe ao cólon (Crohn pancolônica), o quadro clínico de diarreia mucossanguinolenta crônica e a visão macroscópica na colonoscopia podem ser indistinguíveis da RCU, configurando frequentemente os casos de colite indeterminada.

Por que acontece

A confusão ocorre porque o fenótipo puramente colônico da Doença de Crohn compartilha o mesmo órgão-alvo da RCU, gerando sintomas idênticos (sangramento retal, tenesmo e diarreia). Sem a presença de marcadores transmurais clássicos (fístulas, estenoses) ou de granulomas não caseosos nas biópsias superficiais, a inflamação colônica extensa se sobrepõe ao padrão de pancolite da RCU.

Conduta

A investigação diante de dúvida diagnóstica em colite extensa inclui colonoscopia completa com biópsias seriadas de todos os segmentos colônicos e do íleo terminal, associada a Entero-RM (ou Entero-TC) para afastar acometimento transmural oculto do intestino delgado.

Painel sorológico com ASCA (sugestivo de Crohn quando positivo) e p-ANCA (sugestivo de RCU quando positivo) atua como método adjuvante, embora o padrão-ouro permaneça a correlação histopatológica e clínica.

O que NÃO fazer: nunca indicar proctocolectomia total com anastomose de bolsa ileal em reservatório (bolsa ileal em J) sem afastar Doença de Crohn. A confecção de bolsa ileal em pacientes com Crohn cursa com altíssimas taxas de fístulas, deiscência, reservatorite refratária e perda definitiva do reservatório.

Como isso cai nas provas

Este tema é abordado em questões de diferenciação de Doenças Inflamatórias Intestinais (DII). Os principais discriminadores são:

• –RCU versus Doença de Crohn: o discriminador é a profundidade e a extensão — acometimento mucoso, retal e contínuo aponta RCU; acometimento transmural, descontínuo, perianal ou com fístulas sela Doença de Crohn.
• –Colite Indeterminada: quando a biópsia de cólon não consegue definir entre RCU e Crohn colônico, recebendo essa denominação em cerca de 10% a 15% dos casos de DII colônica.