O que decide a resposta

"Qualquer paciente que caminhe sobre úlcera plantar sem sentir dor, até que se prove o contrário, tem neuropatia sensitiva." A perda da sensibilidade tátil e dolorosa protetora é a marca do pé diabético neuropático; nenhum indivíduo com inervação sensitiva íntegra tolera a descarga de peso sobre uma lesão ulcerada profunda sem queixar-se de dor intensa.

Raciocínio clínico

O pé diabético é classicamente dividido em três padrões: neuropático, isquêmico puro e neuroisquêmico (misto).

No pé puramente neuropático, a perfusão arterial macrovascular está preservada (pulsos presentes e cheios), mas há abolição dos reflexos de proteção mecânica. O paciente desenvolve hiperceratose (calosidade) nos pontos de hiperpressão plantar, que evolui para hematoma subepidérmico e úlcera aberta, sobre a qual ele continua deambulando sem perceber.

Na avaliação dos outros componentes:

• –A presença de pulsos pedioso e tibial posterior amplos praticamente afasta obstrução arterial troncular hemodinamicamente significativa.
• –O RX simples de pés (em pelo menos duas incidências) é o exame inicial mandatório: detecta corpos estranhos, gás nos tecidos e osteólise, guiando diretamente o planejamento cirúrgico inicial de desbridamento ou amputação menor.
• –Para diagnóstico diferencial de infecção profunda de partes moles e osteomielite, a Ressonância Magnética (RM) é o método de maior sensibilidade e especificidade, e não a tomografia computadorizada.

Por que acontece

A hiperglicemia mantida gera acúmulo intracelular de sorbitol e produtos finais de glicação avançada (AGEs), lesando a microcirculação neural (vasa nervorum) e as bainhas de mielina. O resultado é uma polineuropatia simétrica distal dependente do comprimento axonal, abolindo a condução de fibras finas (dor e temperatura) e grossas (pressão e propriocepção).

Conduta

Conforme as diretrizes do IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot, 2023) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

• –Rastreio: teste anual da perda de sensibilidade protetora com o monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g associado a teste vibratório (diapasão de 128 Hz) e palpação de pulsos periféricos com cálculo do ITB (índice tornozelo-braquial).
• –Tratamento da úlcera neuropática ativa: alívio estrito de carga (offloading, preferencialmente com gesso de contato total ou bota imobilizadora rígida), desbridamento cirúrgico de tecidos desvitalizados e bordas hiperceratóticas, e curativos que mantenham umidade controlada.
• –O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoterapia (tópica ou sistêmica) para úlceras plantares colonizadas sem sinais clínicos inflamatórios de infecção (ausência de eritema, edema, calor local, dor ou secreção purulenta).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação clínica entre as complicações vasculares e neuropáticas das extremidades:

• –Pé Neuropático vs. Isquêmico (DAOP crônica): o neuropático tem pulsos palpáveis, pé quente, pele anidrótica/seca e úlcera plantar indolor em áreas de apoio. O isquêmico tem pulsos ausentes ou débeis, pele fria, palidez à elevação com rubor pendente e úlcera distal/periungueal extremamente dolorosa.
• –Isquemia Crônica com Vasos Calcificados: em diabéticos e renais crônicos com calcificação da camada média (esclerose de Mönckeberg), o ITB pode ser falsamente elevado (> 1,30 ou > 1,40 por incompressibilidade arterial), exigindo avaliação com Doppler espectral ou índice dedo-braço (IDB).