O que decide a resposta

"Origem a partir das células intersticiais de Cajal e da expressão da proteína C-Kit." As células de Cajal funcionam como marcapassos do trato gastrointestinal e a superexpressão do receptor tirosina quinase c-Kit (CD117) é o achado patognomônico definidor do GIST (tumor estromal gastrointestinal).

Raciocínio clínico

O caso descreve a tríade clássica do GIST: origem nas células marcapasso de Cajal, positividade para c-Kit (CD117) e localização predominante no estômago (cerca de 60 a 70% dos casos).

Para diferenciar os tumores submucosos e gástricos:

O adenocarcinoma é uma lesão de linhagem epitelial (mucosa), muito mais frequente, mas sem relação com células de Cajal. O tumor neuroendócrino (carcinoide) origina-se de células enteroendócrinas e expressa sinaptofisina e cromogranina. O linfoma não Hodgkin deriva do tecido linfoide (MALT) e expressa marcadores linfoides como CD20. O leiomioma é mesenquimal como o GIST, mas deriva de fibra muscular lisa (actina e desmina positivas) e é c-Kit negativo.

Por que acontece

A grande maioria dos GISTs surge de uma mutação ativadora no gene KIT (ou alternativamente no PDGFRα), gerando estímulo contínuo do receptor de tirosina quinase, que bloqueia a apoptose e estimula a proliferação desordenada das células intersticiais de Cajal na camada muscular própria.

Conduta

O tratamento padrão para doença localizada e ressecável é a ressecção cirúrgica com margens livres (R0).

Ao contrário do adenocarcinoma, não se realiza linfadenectomia de rotina, pois a disseminação linfática no GIST é extremamente rara (< 2%). A biópsia pré-operatória em lesões ressecáveis deve ser evitada pelo risco de sangramento e disseminação tumoral por rotura de cápsula.

O mesilato de imatinibe (inibidor de tirosina quinase) está indicado como terapia adjuvante em tumores de alto risco de recidiva (baseado no tamanho > 5 cm, índice mitótico > 5/50 CGA e localização não gástrica), além de ser o pilar no tratamento neoadjuvante ou de doença metastática/avançada.

Como isso cai nas provas

O GIST costuma ser cobrado de forma direta por seus marcadores ou em questões de técnica cirúrgica. Confusões frequentes:

• –Adenocarcinoma gástrico: exige gastrectomia com linfadenectomia a D2; o GIST exige apenas ressecção com margem macroscópica livre, sem linfadenectomia.
• –Tumor neuroendócrino: marcado por cromogranina A e sinaptofisina; o GIST é marcado por CD117 (c-Kit) e DOG-1.
• –Leiomioma gástrico: positivo para desmina e actina de músculo liso; o GIST é c-Kit positivo.