Uma mulher de 37 anos de idade, enfermeira e empresária (dona de serviços de homecare), foi internada em hospital particular para tratamento de pielonefrite não complicada, refratária à antibioticoterapia, via oral, com cefuroxima. Exames: HB 12,7; leucócitos 12.750; plaquetas 320.000; ureia 37; creatinina 0,8; e PCR 17,5. Exame físico: ardência urinária. TC sem abscesso, cálculos ou obstrução de qualquer etiologia. O laboratório ligou para avisar que, em breve, liberará, no sistema, o resultado da urocultura, mas já afirmou que se trata de uma E. coli ESBL com> 100.000 UFC. A paciente, ansiosa pela alta hospitalar, informou que morava perto do serviço e possuía recursos financeiros e técnicos. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o esquema terapêutico recomendado para a alta hospitalar.
A teicoplanina é um glicopeptídeo ativo unicamente contra bactérias Gram-positivas (como Staphylococcus e Enterococcus), sem ação contra enterobactérias como a Escherichia coli.
A ceftriaxona é uma cefalosporina de 3ª geração que sofre hidrólise pelas enzimas ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases), resultando em falha terapêutica.
O ertapenem é um carbapenêmico altamente eficaz contra cepas produtoras de ESBL e sua meia-vida longa viabiliza a administração em dose única diária (1 g/dia), sendo o esquema de escolha para desospitalização e home care.
A ceftazidima é inativada por ESBL e, além disso, seu intervalo posológico de 8 em 8 horas não seria o ideal para facilitar o cuidado domiciliar.
O cefepime (cefalosporina de 4ª geração) também é suscetível à inativação por ESBL e está associado a altas taxas de falha clínica em infecções invasivas por esses patógenos; ademais, sua posologia padrão é de 8/8h ou 12/12h, e não 1× ao dia.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"Trata-se de uma E. coli ESBL" somado à "alta hospitalar" em paciente com suporte para terapia parenteral domiciliar. O tratamento de escolha para infecções do trato urinário superior por enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) é a classe dos carbapenêmicos, e o ertapenem é o único que permite administração em dose única diária (1 g/dia EV ou IM), viabilizando a desospitalização segura.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma pielonefrite com falha de tratamento inicial por cefalosporina de 2ª geração oral (cefuroxima). A urocultura identificou Escherichia coli produtora de ESBL.
Essas enzimas hidrolisam penicilinas, cefalosporinas (de 1ª a 4ª geração) e aztreonam. Portanto, ceftriaxona (3ª geração), ceftazidima (3ª geração) e cefepime (4ª geração) estão fora de cogitação para infecções invasivas/pielonefrite por ESBL.
Teicoplanina é um glicopeptídeo com ação exclusiva em Gram-positivos (como S. aureus e Enterococcus), sem qualquer efeito contra E. coli (bacilo Gram-negativo).
Resta a classe dos carbapenêmicos. Entre eles, enquanto meropenem e imipenem exigem múltiplas doses diárias (a cada 6 ou 8 horas), o ertapenem possui meia-vida prolongada, permitindo posologia de 1 g 1× ao dia por via EV ou IM, sendo a opção padrão para terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (OPAT / home care).
Por que acontece
As enzimas beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) clivam o anel beta-lactâmico da maioria das cefalosporinas e monobactâmicos, neutralizando sua ação.
Os carbapenêmicos resistem à hidrólise por ESBL devido a uma conformação estereoquímica específica no seu anel central, mantendo alta afinidade e inativação das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) bacterianas.
Conduta
Para pielonefrite por enterobactéria produtora de ESBL, a recomendação (Diretriz IDSA 2024 / Diretriz Brasileira de ITU) é o uso de carbapenêmicos:
- –Ertapenem 1 g EV ou IM a cada 24 horas, com tempo total de tratamento habitual de 7 a 10 dias.
- –Outras opções intra-hospitalares equivalentes incluem meropenem 1 g EV 8/8h ou imipenem-cilastatina 500 mg EV 6/6h.
- –O que NÃO fazer: não prescrever cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração (ceftriaxona, ceftazidima, cefepime) mesmo que o laudo traga suscetibilidade limítrofe in vitro (MIC baixo), pelo alto risco de falha terapêutica e seleção de resistência.
Como isso cai nas provas
O tema ESBL costuma cair como escolha terapêutica orientada pelo perfil microbiológico ou transição para terapia domiciliar.
- –Pielonefrite por ESBL vs. Cistite por ESBL: na cistite não complicada, opções orais como nitrofurantoína ou fosfomicina são eficazes; já na pielonefrite (acometimento parenquimatoso sistêmico), essas opções orais não atingem níveis tecnais renais adequados, exigindo carbapenêmico (ertapenem ou meropenem).
- –Ertapenem vs. Meropenem: o ertapenem não tem cobertura contra Pseudomonas aeruginosa, mas tem a vantagem posológica de ser 1× ao dia (ótimo para desospitalização); se houver isolamento de Pseudomonas, o ertapenem não serve e o meropenem passa a ser obrigatório.
Para memorizar
- –E. coli ESBL = resistente a penicilinas, cefalosporinas (1ª a 4ª geração) e aztreonam
- –Tratamento de escolha para pielonefrite por ESBL: carbapenêmicos
- –Ertapenem 1 g 1× ao dia = posologia ideal para alta hospitalar / home care
- –Cefepime, Ceftriaxona e Ceftazidima falham clinicamente contra ESBL
- –Teicoplanina cobre apenas Gram-positivos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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