O que decide a resposta

"Homem de 65 anos de idade, obeso, diabético e portador de artrite crônica... astenia e coloração escurecida da pele... aumento das transaminases." A associação clássica de *hepatopatia com hiperpigmentação cutânea, diabetes (diabetes bronzeado) e artropatia fecha o diagnóstico clínico de hemocromatose hereditária. Diante da suspeita, o acometimento cardíaco por depósito de ferro (miocardiopatia restritiva ou dilatada e arritmias) deve ser rastreado ativamente, tornando a solicitação do ecocardiograma uma conduta mandatória

Raciocínio clínico

O quadro reúne manifestações multissistêmicas típicas de sobrecarga de ferro: fígado (transaminases elevadas), pâncreas endócrino (diabetes mellitus), articulações (artrite crônica, classicamente em 2ª e 3ª metacarpofalângicas) e pele (hiperpigmentação acinzentada ou bronzeada).

O que mais entra no diferencial?

• –Doença Hepática Esteatótica Associada à Disfunção Metabólica (antiga DHGNA): o paciente tem obesidade e diabetes, mas a esteatose metabólica isolada não justifica a hiperpigmentação cutânea difusa nem a artropatia inflamatória crônica.
• –Doença de Wilson: causa hepatopatia e distúrbios de depósito, mas afeta predominantemente jovens (< 40 anos), cursa com manifestações neuropsiquiátricas, anéis de Kayser-Fleischer e redução da ceruloplasmina, sem diabetes bronzeado.
• –Hepatites virais crônicas: justificam astenia e elevação de transaminases, mas não o padrão sistêmico de depósito articular, cutâneo e metabólico.

Confirmada a forte suspeita de hemocromatose, a avaliação de dano em órgãos-alvo exige investigar o coração, já que a miocardiopatia secundária ao ferro é causa importante de morbimortalidade e responde à desferrioxamina ou sangria terapêutica precoce.

Por que acontece

A mutação no gene HFE (mais comumente C282Y em homozigose) provoca deficiência na produção de hepcidina pelo fígado. Sem o freio da hepcidina, a ferroportina intestinal permanece hiperativa, levando à absorção intestinal excessiva e descontrolada de ferro, que se deposita em hepatócitos, miócitos cardíacos, células beta pancreáticas e sinóvia articular, gerando dano oxidativo tecidual.

Conduta

A investigação inicial laboratorial preconizada pelas diretrizes da EASL 2022 e AASLD consiste na dosagem de saturação de transferrina (geralmente ≥ 45%) e ferritina sérica (frequentemente > 1.000 ng/mL no paciente sintomático), seguidas pelo teste genético para mutações do gene HFE.

A avaliação de lesão de órgão-alvo inclui ecocardiograma (avaliação de disfunção ventricular e espessamento miocárdico) e ressonância magnética hepática/cardíaca (T2* para quantificação tecidual de ferro).

O tratamento de escolha é a flebotomia terapêutica (sangria de 450 a 500 mL, semanal ou quinzenal até ferritina atingir 50-100 ng/mL). Não se deve indicar biópsia de pele, pois ela não possui acurácia diagnóstica nem altera o manejo.

Como isso cai nas provas

Hemocromatose hereditária costuma cair como reconhecimento da síndrome clássica ("diabetes bronzeado" + hepatopatia + artropatia) ou como escolha dos exames de rastreio e acompanhamento.

• –Confusão com Doença de Wilson: o discriminador é a idade e o acometimento neurológico/oftalmológico (Wilson ocorre em pacientes jovens com manifestação extrapiramidal e anel de Kayser-Fleischer; hemocromatose manifesta-se tipicamente após os 40-50 anos no homem).
• –Confusão com Esteatose Hepática Metabólica (MASLD): o discriminador são os sinais extra-hepáticos de sobrecarga (a esteatose não causa hiperpigmentação cutânea acinzentada nem artropatia de metacarpofalângicas).