O que decide a resposta

"Há aproximadamente três semanas, ele havia Iniciado uso de fenitoina" associado a "febre, mal-estar e erupção cutânea morbiliforme".

A tríade de farmacodermia com latência prolongada (2 a 8 semanas), febre/sintomas sistêmicos e uso de anticonvulsivante aromático define a suspeita inequívoca de síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), cuja confirmação e estadiamento exigem obrigatoriamente a avaliação laboratorial de sangue periférico e função de órgãos internos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro agudo e febril após 3 semanas de introdução de fenitoína. O tempo de latência é a primeira grande chave: farmacodermias simples e reações imediatas surgem nos primeiros dias, enquanto a DRESS tem uma latência característica de 2 a 8 semanas.

O diagnóstico diferencial principal inclui:

• –Exantema maculopapular simples: surge mais precocemente (geralmente entre o 7º e o 14º dia) e não cursa com febre alta, linfonodomegalia ou disfunção orgânica.
• –SSJ / NET: cursam com dor cutânea intensa, descolamento de epiderme (sinal de Nikolsky positivo), acometimento grave de mucosas (oral, ocular, genital) e início típico em 1 a 3 semanas.
• –Mononucleose / infecções virais agudas: podem mimetizar a DRESS com febre, rash e linfócitos atípicos, mas o histórico de droga de alto risco no período correto fecha o diagnóstico farmacológico.

Pelos critérios diagnósticos validados (escore RegiSCAR), o diagnóstico de DRESS exige a comprovação de reação cutânea aguda, febre > 38°C, linfonodomegalia em ≥ 2 cadeias, alterações hematológicas (eosinofilia ou linfocitose atípica) e envolvimento visceral (sendo a hepatite medicamentosa com elevação de transaminases o mais comum). Por isso, os exames laboratoriais são mandatórios.

Por que acontece

A DRESS é uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) mediada por linfócitos T antígeno-específicos, frequentemente associada à reativação de herpesvírus humanos (principalmente HHV-6, HHV-7 e EBV).

A proliferação imune desregulada e a liberação maciça de citocinas (como IL-5) levam ao recrutamento tecidual de eosinófilos e linfócitos citotóxicos, gerando infiltrado inflamatório e dano celular difuso em órgãos como fígado, rins e coração.

Conduta

A primeira e mais importante conduta é a suspensão imediata da fenitoína (e de qualquer outro fármaco suspeito).

Em casos com acometimento visceral (como elevação de transaminases ≥ 2× o limite superior da normalidade ou insuficiência renal), a terapia padrão-ouro consiste em corticoterapia sistêmica (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por via oral ou metilprednisolona IV nos casos graves), com desmame muito lento ao longo de 2 a 3 meses para prevenir o efeito rebote característico da síndrome.

O que NÃO fazer: nunca usar adrenalina (não se trata de anafilaxia/urticária) e nunca reexpor o paciente a outros anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina), pelo altíssimo risco de reatividade cruzada (70 a 80%). Se for necessário anticonvulsivante, optar por não aromáticos, como ácido valproico ou levetiracetam.

Como isso cai nas provas

A DRESS costuma aparecer como questão de diagnóstico clínico-laboratorial ou de identificação do tempo de latência frente a um paciente usando anticonvulsivante ou alopurinol.

Ela se confunde com:

• –Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / NET: o discriminador é que a SSJ/NET cursa com necrose epidérmica com descolamento em lâminas, acometimento mucoso grave e bolhas flácidas, enquanto a DRESS tem edema facial exuberante, exantema morbiliforme confluente, acometimento visceral marcante e eosinofilia.
• –Exantema exantemático benigno: o discriminador é a ausência de acometimento de órgãos internos (transaminases normais), ausência de febre alta e ausência de eosinofilia/linfocitose atípica.