O que decide a resposta

"Portador de insuficiência cardíaca NYHA II e doença de Alzheimer FAST 3 [...] com PPS 70." O diagnóstico de doenças crônicas, progressivas e incuráveis indica início precoce e concomitante de cuidados paliativos, independentemente de a funcionalidade ainda estar preservada (PPS 70).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta duas condições crônicas que ameaçam a continuidade da vida: demência em fase inicial/moderada e insuficiência cardíaca sintomática. O modelo moderno de cuidados paliativos estabelece que o acompanhamento não começa apenas na fase de terminalidade, mas sim desde o diagnóstico de condições ameaçadoras da vida.

O momento atual (FAST 3 e PPS 70) é justamente o ideal: o paciente ainda tem autonomia e capacidade de julgamento preservadas para definir suas Diretivas Antecipadas de Vontade e alinhar metas de cuidado com a família e a equipe.

Excluindo as demais alternativas: idade cronológica isolada não define paliação (elimina a B); escores funcionais como o PPS estratificam gravidade, mas um escore alto não contraindica abordagem paliativa precoce (elimina a C); as diretivas ganham validade plena justamente na perda de capacidade de decisão (elimina a D); e o princípio correto é a ortotanásia, enquanto mistanásia é a morte precoce por exclusão ou negligência social (elimina a E).

Por que acontece

O modelo conceitual da OMS e das sociedades de cuidados paliativos migrou do modelo dicotômico (curativo versus paliativo exclusivo) para o modelo integrado: a abordagem paliativa atua em conjunto com a terapêutica modificadora da doença, aumentando gradativamente a sua proporção conforme a doença progride.

Conduta

Abordagem paliativa compartilhada com a equipe assistente primária, conforme preconizado pela OMS (2002/2020) e pela Resolução CFM nº 2.274/2020.

Ações imediatas prioritárias:

• –Estimular a confecção de Diretivas Antecipadas de Vontade enquanto o paciente tem capacidade de discernimento.
• –Estabelecer o planejamento avançado de cuidados (alinhamento de preferências de ressuscitação cardiopulmonar, intubação traqueal e suporte intensivo para intercorrências futuras).

O que NÃO fazer: postergar a abordagem paliativa para os últimos dias de vida ou anular as vontades expressas pelo paciente sob alegação de que a demência progrediu.

Como isso cai nas provas

Bioética e Cuidados Paliativos costumam ser cobrados em formato de conceitos conceituais ou conduta frente a conflitos éticos. As confusões mais comuns envolvem:

• –Ortotanásia versus Mistanásia: a ortotanásia busca a morte em seu tempo natural, com alívio do sofrimento e sem futilidade terapêutica; a mistanásia é a morte indigna e precoce decorrente de desassistência, abandono social ou negligência médica.
• –Eutanásia versus Distanásia: a eutanásia é a abreviação ativa e intencional da vida (ilegal no Brasil); a distanásia (obstinação terapêutica) é o prolongamento artificial e doloroso do processo de morrer por meio de medidas fúteis.