Um homem de setenta anos de idade, obeso, portador de hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50 mg de 12/12h, hidrocloratiazida 25 mg/dia e diabetes, em uso de metformina 850 mg/dia, dirigiu-se ao pronto- socorro com história de dor intensa em hipogástrio há um dia, com diurese reduzida há quatro dias. Nos exames admissionais, apresentou: CR 4,5; ureia 85; K 4,5; Na 135; e pH 7,30, com HCO3 22. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
O paciente não preenche critérios de diálise de urgência (o K⁺ está em 4,5 mEq/L, o pH está em 7,30 e não há evidência de hipervolemia refratária ou uremia sintomática); a resolução do quadro decorre da desobstrução mecânica da via urinária.
A sondagem vesical alivia a pressão retrógrada sobre o parênquima renal, tratando a LRA pós-renal; a internação é necessária para acompanhar a recuperação das escórias, monitorar o débito urinário e investigar a causa da obstrução (como hiperplasia prostática benigna).
Na vigência de lesão renal aguda com creatinina de 4,5 mg/dL, drogas que afetam a hemodinâmica renal (como losartana e hidroclorotiazida) e drogas de depuração renal com risco de toxicidade (como metformina) devem ser suspensas imediatamente.
A reposição de bicarbonato intravenoso é reservada para acidoses metabólicas graves (habitualmente pH < 7,10 a 7,20), não sendo indicada para pH de 7,30 com HCO₃ de 22 mEq/L.
O quadro clínico de dor em hipogástrio associado a homem idoso com oligúria é típico de LRA pós-renal (obstrutiva); a hidratação vigorosa isolada sem drenagem vesical apenas aumentaria a dor e o risco de rotura vesical ou complicações hemodinâmicas.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Retenção Urinária e Cateterismo
O que decide a resposta
"Dor intensa em hipogástrio há um dia, com diurese reduzida há quatro dias" e "CR 4,5". A combinação de dor suprapúbica em homem idoso com queda abrupta do débito urinário e elevação marcante de escórias define retenção urinária aguda com lesão renal aguda (LRA) pós-renal, cuja conduta imediata e mandatória é a descompressão vesical por cateterismo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de bexigoma: dor em cólica ou peso em hipogástrio associada a oligúria/anúria, em um homem de 70 anos (faixa etária em que a hiperplasia prostática benigna é a principal etiologia).
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –LRA pré-renal pura por desidratação: não causaria dor intensa em hipogástrio (dor de distensão vesical) e a relação Ureia/Creatinina aqui é de 85/4,5 = 18,8 (abaixo do limiar clássico de ≥ 20 para pré-renal).
- –Indicação de hemodiálise de emergência: os critérios clássicos (hipercalemia refratária com K > 6,5 mEq/L, acidose grave com pH < 7,15, uremia sintomática com pericardite/encefalopatia ou hipervolemia refratária) estão ausentes; o potássio é 4,5 mEq/L e o pH é 7,30.
- –Indicação de reposição de bicarbonato: reservada para acidose metabólica grave (pH < 7,10 a 7,20 com bicarbonato muito reduzido), não para pH 7,30 com HCO₃ 22 mEq/L.
Portanto, a conduta prioritária é desobstruir a via urinária (sondagem vesical), internar para monitorar o ritmo diurético e a recuperação da função renal, além de investigar o fator causal obstrutivo.
Por que acontece
A obstrução mecânica no colo vesical ou na uretra gera aumento da pressão hidrostática retrógrada para os ureteres e túbulos renais. Essa contrapressão supera o gradiente hidrostático capilar glomerular, derrubando bruscamente a taxa de filtração glomerular e retendo escórias nitrogenadas (ureia e creatinina).
Conduta
Cateterismo vesical (de alívio ou demora com sonda de Foley) imediato para alívio dos sintomas e restauração da filtração glomerular.
Internação hospitalar com vigilância estrita do débito urinário e balanço hídrico, monitorando o desenvolvimento da síndrome da diurese pós-desobstrução (poliúria osmótica e tubular após desobstrução, que pode levar a hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos).
Suspender temporariamente a losartana, a hidroclorotiazida e a metformina (risco de acidose lática na vigência de LRA grave).
Como isso cai nas provas
A retenção urinária aguda aparece quase sempre como emergência urológica ou causa de LRA pós-renal em homens idosos. Duas confusões clássicas:
- –LRA pré-renal: cursa com oligúria e elevação de creatinina, mas o discriminador é a ausência de dor em hipogástrio/bexigoma e a resposta favorável à ressuscitação volêmica, enquanto a pós-renal melhora imediatamente após a sondagem.
- –Litíase ureteral: causa dor lombar em cólica unilateral com irradiação para a virilha; a retenção vesical por hiperplasia prostática dá dor em hipogástrio/suprapúbica na linha média associada a globo vesical palpável.
Para memorizar
- –Idoso + dor em hipogástrio + oligúria + elevação de Cr = retenção urinária aguda (LRA pós-renal)
- –Conduta mandatória imediata: sondagem vesical (descompressão)
- –LRA grave: suspender iECA/BRA, diuréticos e metformina
- –Diálise e bicarbonato exigem critérios de gravidade que não estão presentes neste caso
- –Vigiar poliúria pós-desobstrução e perdas eletrolíticas após a passagem da sonda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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