Um paciente aparece na unidade básica de saúde em sua consulta agendada. Durante a consulta, mostra-se angustiado e relata que foi diversas vezes ao pronto socorro e que ninguém resolve seu problema. Mostra manchas em sua pele e diz que ja passou de tudo e nada melhora sua condição. Diz que esta há 1 ano nessa luta: Ao examinar as lesões, nota-se três máculas hipocrômicas, mal delimitadas, localizadas no tronco e na nádega direita. Ao realizar o teste de sensibilidade, nota-se hipoestesia nas lesões. Na palpação dos nervos periféricos, não há qualquer espessamento neural. Nesse caso hipotético, com base nas recomendações atuais do Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.
O esquema com duas drogas (rifampicina + dapsona) para paucibacilares foi substituído pelo Ministério da Saúde pelo esquema com 3 drogas, incluindo a clofazimina na PQT dos pacientes paucibacilares.
O paciente tem 3 lesões e nenhum nervo acometido (paucibacilar, ≤ 5 lesões), devendo receber o esquema PQT com rifampicina, dapsona e clofazimina por 6 meses.
O tempo mínimo de tratamento para hanseníase paucibacilar preconizado pelo Ministério da Saúde é de 6 meses (6 doses supervisionadas), não existindo esquema de 3 meses.
O diagnóstico da hanseníase é eminentemente clínico e epidemiológico, devendo ser feito na atenção primária; a biópsia é reservada apenas para casos de dúvida diagnóstica ou formas neurais puras.
O paciente é paucibacilar, pois apresenta apenas 3 lesões cutâneas (o limiar para multibacilar é mais de 5 lesões ou mais de 1 tronco nervoso acometido).
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Hanseníase
O que decide a resposta
"três máculas hipocrômicas [...] hipoestesia nas lesões. Na palpação dos nervos periféricos, não há qualquer espessamento neural."
A conta operacional fecha o caso: 3 lesões cutâneas (limiar de `≤ 5` lesões) somadas a 0 troncos nervosos acometidos (limiar de `≤ 1` tronco) classificam o quadro como hanseníase paucibacilar (PB). Conforme a diretriz do Ministério da Saúde, o esquema terapêutico dura 6 meses e inclui três drogas: rifampicina, dapsona e clofazimina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o tripé clássico de suspeição: lesão cutânea hipocrômica, alteração de sensibilidade (hipoestesia) e evolução crônica (1 ano). A alteração de sensibilidade em lesão de pele é patognomônica de hanseníase na atenção primária.
O diagnóstico diferencial cutâneo para manchas hipocrômicas inclui pitiríase versicolor, pitiríase alba e vitiligo. O discriminador definitivo é o teste de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil), que se mantém rigorosamente normal nessas três dermatoses, enquanto na hanseníase está reduzido ou abolido.
Definido o diagnóstico de hanseníase, a classificação operacional divide os pacientes em:
- –Paucibacilar (PB): até 5 lesões cutâneas E no máximo 1 tronco nervoso comprometido.
- –Multibacilar (MB): mais de 5 lesões cutâneas OU mais de 1 tronco nervoso comprometido.
Com 3 lesões e nenhum nervo espessado, nosso paciente é paucibacilar, com indicação de tratamento de 6 meses na própria unidade básica de saúde.
Por que acontece
O Mycobacterium leprae tem tropismo específico por macrófagos e células de Schwann dos nervos periféricos. Nos pacientes paucibacilares, a imunidade celular (padrão Th1) é eficiente e restringe a proliferação bacteriana a poucos sítios, gerando inflamação granulomatosa focal que lesa as terminações nervosas livres intradérmicas e produz a hipoestesia característica.
Conduta
Iniciar Poliquimioterapia Única (PQT-U) para hanseníase paucibacilar, com duração de 6 doses supervisionadas em até 9 meses (tempo padrão de 6 meses), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Hanseníase do Ministério da Saúde:
- –Rifampicina: 600 mg/mês em dose mensal supervisionada.
- –Clofazimina: 300 mg/mês em dose mensal supervisionada + 50 mg/dia autoadministrada.
- –Dapsona: 100 mg/dia autoadministrada.
O que NÃO fazer: não encaminhar para biópsia de rotina nem adiar o início do tratamento esperando exames complementares, pois o diagnóstico da hanseníase na atenção primária é eminentemente clínico e epidemiológico.
Como isso cai nas provas
A hanseníase costuma ser cobrada de três formas principais:
- –Classificação operacional (PB vs. MB): o discriminador numérico é ≤ 5 lesões cutâneas para PB e > 5 lesões para MB (ou mais de 1 nervo acometido).
- –Esquema terapêutico atualizado: a confusão clássica é manter o esquema antigo com apenas 2 drogas para PB. O discriminador é lembrar que o Ministério da Saúde padronizou o esquema com 3 drogas (incluindo clofazimina) para todas as formas operacionais, mudando apenas a duração (6 meses no PB vs. 12 meses no MB).
- –Dermatoses hipocrômicas (pitiríase versicolor/alba vs. hanseníase): o discriminador é a pesquisa de sensibilidade, sempre preservada nas dermatoses fúngicas/inflamatórias comuns.
Para memorizar
- –Mancha com alteração de sensibilidade (térmica → dolorosa → tátil) = hanseníase
- –Até 5 lesões e ≤ 1 tronco nervoso acometido = Paucibacilar (PB)
- –Mais de 5 lesões ou > 1 tronco nervoso acometido = Multibacilar (MB)
- –Tratamento PB: Rifampicina + Dapsona + Clofazimina por 6 meses
- –Tratamento MB: Rifampicina + Dapsona + Clofazimina por 12 meses
- –Diagnóstico é clínico na UBS; biópsia e baciloscopia não são obrigatórias para iniciar o tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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