Uma mulher com 62 anos de idade comparece à unidade básica de saúde, pois tem apresentado piora de um quadro de dispneia ao se esforçar. Relata acompanhar estas comorbidades com especialistas: um quadro de insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, hipertensão e diabetes melito tipo II. Apesar do uso de diversas medicações, seus exames recentes apontam que sua hemoglobina glicosilada esta 8,2%. Nesse caso hipotético, considerando a prevenção quaternária e os efeitos deletérios da polifarmácia, assinale a alternativa que apresenta a medicação que deve ser suspensa.
A empagliflozina é um inibidor de SGLT2 que faz parte da terapia quádrupla mandatória da ICFER, reduzindo mortalidade cardiovascular e hospitalizações, devendo ser mantida.
A dapagliflozina, assim como a empagliflozina, é droga de primeira linha na ICFER que melhora o prognóstico e ajuda no controle glicêmico.
O anlodipino é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico considerado seguro e de efeito neutro na função ventricular da ICFER, não havendo contraindicação formal à sua manutenção.
A digoxina pode ser utilizada para controle sintomático ou de frequência cardíaca na ICFER, não sendo a droga classicamente responsável por descompensação volêmica iatrogênica neste contexto.
A pioglitazona estimula a retenção renal de sódio e água via receptores PPAR-γ, precipitando ou agravando a descompensação da insuficiência cardíaca, sendo formalmente contraindicada na ICFER.
Esta é uma das 268 questões de níveis de prevenção no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Níveis de Prevenção e História Natural
O que decide a resposta
A associação entre "insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida" e "piora de um quadro de dispneia ao se esforçar" fecha a questão. A pioglitazona é uma tiazolidinediona que promove retenção hídrica importante e está contraindicada na ICFER, devendo ser imediatamente suspensa.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem diabetes melito tipo 2, hipertensão e ICFER, apresentando piora clínica congestiva. O conceito de prevenção quaternária exige identificar e interromper intervenções médicas ou farmacológicas que estejam causando dano (iatrogenia).
Ao analisar as classes terapêuticas disponíveis nas alternativas:
- –As glitazonas (pioglitazona) aumentam a reabsorção de sódio e água nos néfrons, levando a edema e descompensação de insuficiência cardíaca. Por isso, são formalmente contraindicadas em pacientes com IC sintomática.
- –Os inibidores de SGLT2 (empagliflozina e dapagliflozina) não apenas são seguros, como constituem um dos quatro pilares obrigatórios do tratamento modificador de sobrevida na ICFER, além de melhorarem o controle glicêmico.
- –O anlodipino é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico neutro na IC, usado para controle pressórico refratário se necessário, sem causar a piora miocárdica direta das glitazonas.
- –A digoxina pode ser usada para alívio de sintomas em pacientes refratários ou controle de frequência em fibrilação atrial, não sendo a droga prioritária de desprescrição frente a uma contraindicação formal.
Por que acontece
A pioglitazona atua como agonista do receptor nuclear PPAR-γ, estimulando a expressão de canais de sódio epiteliais (ENaC) nos túbulos coletores renais. Isso promove retenção tubular de sódio e água, expansão do volume plasmático e consequente sobrecarga volêmica em um ventrículo já disfuncionante.
Conduta
Segundo a Diretriz de Insuficiência Cardíaca da SBC (2021) e as diretrizes da ADA (2024):
A pioglitazona deve ser suspensa imediatamente em pacientes com ICFER sintomática.
Para o controle glicêmico e cardiovascular desta paciente, o tratamento padrão-ouro inclui a manutenção da terapia quádrupla para ICFER com iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia), somado a betabloqueador, inibidor do SRAA (preferencialmente sacubitril-valsartana) e antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona).
O que NÃO fazer: nunca manter glitazonas ou iniciar bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) na ICFER.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer cruzando o manejo do diabetes melito com comorbidades cardiovasculares e desprescrição em prevenção quaternária. As principais confusões de prova são:
- –Pioglitazona vs. Inibidores de SGLT2: a pioglitazona retém volume e piora a IC (contraindicada); os iSGLT2 promovem glicosúria/natriurese e reduzem mortalidade e hospitalização por IC.
- –Anlodipino vs. Verapamil/Diltiazem na ICFER: o anlodipino (di-hidropiridínico) tem efeito inotrópico neutro e é seguro para controle de PA refratária; verapamil e diltiazem (não di-hidropiridínicos) têm inotropismo negativo e são contraindicados na fração de ejeção reduzida.
Para memorizar
- –Glitazonas (pioglitazona) = retenção de Na⁺/água por estímulo PPAR-γ = contraindicadas na ICFER
- –iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) = reduzem mortalidade na ICFER com ou sem diabetes
- –Prevenção quaternária = identificar e suspender medicações iatrogênicas ou contraindicadas
- –Na ICFER, anti-hipertensivo seguro se necessário: anlodipino (nunca verapamil/diltiazem)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
Faça as 268 questões de níveis de prevenção no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 92Uma paciente de 60 anos, negra de classe socioeconômica alta, sem comorbidades conhecidas e com todos os exames de rastreamento de rotina (mamografia,…
- AMP · PR · 2026 · Questão 93Um jovem de 17 anos, pardo, classe social baixa, assintomático, comparece ao consultório acompanhado por sua mãe, que insiste na realização de…
- AMP · PR · 2026 · Questão 98Em um programa de residência de Medicina de Família e Comunidade, Dr. Gabriel, 28 anos, branco, residente de primeiro ano, atende Dona Efigênia, 85…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 81Uma mulher de 45 anos, assintomática, procura o posto de saúde apos ver um vídeo de um médico em uma rede social contendo uma lista de exames…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 67Roberto tem 80 anos e é um homem obeso, com hipertensão e diabetes, que tem uma vida ativa, sem limitações das suas atividades diárias, de idas ao…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 6Observe o encaminhamento realizado por um médico de família. “À cardiologia, Encaminho o Sr. J. L. S., de 56 anos, com diagnóstico de cardiopatia…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos