Homem de 60 anos de idade refere início, há 4 meses, de bradicinesia, passos curtos, tremores e dificuldade para realização das suas atividades diárias. Refere uso de cinarizina e lorazepam. Com base nesse caso clínico, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a melhor conduta.
A cinarizina atua bloqueando receptores dopaminérgicos D₂ no estriado, causando parkinsonismo medicamentoso (secundário); a conduta prioritária e definitiva é a suspensão do fármaco agressor.
O paciente não apresenta descrição de síndrome vestibular, mas sim síndrome parkinsoniana; aumentar a dose de cinarizina intensificaria o bloqueio dopaminérgico e pioraria gravemente o quadro motor.
A Doença de Alzheimer manifesta-se tipicamente com perda de memória episódica recente e disfunção executiva, sem parkinsonismo motor puro; além disso, a levodopa não tem indicação na Doença de Alzheimer.
O tremor essencial não cursa com bradicinesia, rigidez ou passos curtos (marcha parkinsoniana), tratando-se de tremor puramente postural/cinético.
Diante de uso evidente de medicação antidopaminérgica (cinarizina), a hipótese principal é secundária e a primeira conduta é retirar o agente agressor, sendo um erro manter a medicação causadora.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Distúrbios do Movimento
O que decide a resposta
"Início, há 4 meses, de bradicinesia, passos curtos, tremores [...] Refere uso de cinarizina". O quadro de síndrome parkinsoniana de evolução subaguda em paciente em uso de bloqueador de receptor D₂ dopaminérgico (cinarizina) define parkinsonismo secundário (iatrogênico/medicamentoso). A conduta inicial é sempre suspender a droga causadora.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tríade clássica do parkinsonismo: bradicinesia, tremor e alteração da marcha (passos curtos). Diante de uma síndrome parkinsoniana, a primeira pergunta obrigatória não é como tratar a Doença de Parkinson, mas sim: "existe causa secundária reversível?".
A história de uso de cinarizina resolve o caso. No Brasil, bloqueadores dos canais de cálcio com ação antidopaminérgica (cinarizina e flunarizina) e antieméticos/procinéticos (metoclopramida) estão entre as causas mais frequentes de parkinsonismo induzido por fármacos.
O que mais poderia ser?
- –Doença de Parkinson idiopática: tem início insidioso, classicamente unilateral/assimétrico e não tem relação temporal direta com introdução de fármaco bloqueador dopaminérgico.
- –Tremor essencial: é um tremor tipicamente postural ou de ação, bilateral e simétrico, que não cursa com bradicinesia, rigidez ou passos curtos.
- –Doença de Alzheimer: cursa com declínio cognitivo proeminente (amnésia anterógrada, apraxia), sem síndrome parkinsoniana isolada no início.
Por que acontece
A cinarizina cruza a barreira hematoencefálica e realiza bloqueio dos receptores dopaminérgicos D₂ pós-sinápticos na via nigroestriatal. Com a via dopaminérgica estriatal bloqueada farmacologicamente, o circuito motor dos núcleos da base é inibido, reproduzindo rigorosamente os sinais motores da depleção dopaminérgica.
Conduta
A conduta mandatória é a suspensão imediata da cinarizina e o desmame gradual do lorazepam (evitando os riscos de sedação e quedas em idosos).
Após a retirada do fármaco agressor, a melhora dos sintomas motores pode demorar de semanas até vários meses (em média 4 a 6 meses) para a recuperação funcional completa dos receptores estriatais.
O que NÃO fazer: não introduzir levodopa ou agonistas dopaminérgicos de imediato. Tratar parkinsonismo medicamentoso com antiparkinsonianos sem suspender o agente causal mascara o quadro e expõe o paciente a polifarmácia e efeitos adversos desnecessários.
Como isso cai nas provas
- –Parkinsonismo Medicamentoso vs. Doença de Parkinson Idiopática: o discriminador é a história medicamentosa positiva (cinarizina, flunarizina, metoclopramida, haloperidol, risperidona) e a instalação frequentemente simétrica e mais rápida (meses) no medicamentoso, contra a assimetria e evolução arrastada (anos) da doença idiopática.
- –Tremor Essencial vs. Parkinsonismo: o discriminador é a ausência de bradicinesia e rigidez no tremor essencial, que é puramente cinético/postural e melhora temporariamente com baixas doses de álcool.
Para memorizar
- –Parkinsonismo em idoso usando "remédio para labirintite" (cinarizina/flunarizina) = parkinsonismo medicamentoso
- –Conduta imediata: suspender a droga causadora
- –Recuperação: gradual, podendo levar até 6 meses após a retirada
- –Principais vilões em prova: cinarizina, flunarizina, metoclopramida e antipsicóticos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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