O que decide a resposta

"Evoluiu com piora há 1 dia, apresentando apatia e lentificação [...] apresenta déficit de atenção e sonolência, sem déficits neurológicos focais" em paciente "desidratada" por diarreia há 3 dias.

A instalação aguda e flutuante de alteração da atenção e do nível de consciência fecha a síndrome de **delirium hipoativo**, deflagrado pelo insulto clínico da desidratação. A conduta inicial mandatória é a pesquisa laboratorial básica de causas metabólicas e infecciosas reversíveis.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem vulnerabilidade basal importante: idade muito avançada (82 anos) e diagnóstico prévio de doença de Alzheimer. Sobre esse cérebro vulnerável atuou um fator precipitante agudo: perdas gastrointestinais (diarreia há 3 dias) levando à desidratação.

O quadro clínico de apatia, lentificação e déficit de atenção agudos (1 dia de evolução) caracteriza o *delirium, aqui na sua forma hipoativa. O que mais poderia ser

• –Progressão da demência: a doença de Alzheimer progride de forma insidiosa, ao longo de meses a anos, e não em 24 a 48 horas.
• –Acidente vascular encefálico (AVE): excluído clinicamente pela ausência de déficits neurológicos focais e pela presença de um gatilho sistêmico claro.
• –Hipoglicemia ou hipóxia: descartadas na triagem inicial (glicemia = 110 mg/dL e SpO₂ = 97%).

Portanto, diante de um delirium hipoativo secundário à desidratação e provável desequilíbrio hidroeletrolítico, a conduta inicial exige a reposição volêmica associada ao "painel básico do delirium": hemograma, função renal, eletrólitos (sódio e potássio) e urina tipo I.

Por que acontece

O cérebro envelhecido e com reserva cognitiva reduzida (Alzheimer) apresenta menor tolerância a flutuações de volemia e osmolaridade sérica. As perdas diarreicas geram contração de volume, distúrbios hidroeletrolíticos e azotemia pré-renal, que desregulam a neurotransmissão colinérgica e dopaminérgica central, manifestando-se como déficit de atenção e flutuação da consciência.

Conduta

A abordagem do delirium no pronto-socorro foca no tratamento do fator precipitante e em medidas não farmacológicas:

• –Laboratório inicial: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e sedimento urinário (urina tipo I).
• –Ressuscitação volêmica: hidratação com cristaloides isotônicos (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato), guiada pelo estado volêmico e função renal.
• –Medidas não farmacológicas: reorientação no tempo/espaço, ambiente iluminado de dia e calmo à noite, incentivo à presença de acompanhante familiar e garantia do uso de próteses visuais/auditivas.

O que NÃO fazer: não solicitar tomografia de crânio de rotina em pacientes com causa sistêmica óbvia e sem deficit focal neurológico ou trauma craniano recente; e não prescrever antipsicóticos ou benzodiazepínicos para delirium hipoativo, pois aumentam a mortalidade e o risco de sedação excessiva.

Como isso cai nas provas

O tema delirium costuma aparecer como caso clínico de idoso previamente hígido ou com demência que apresenta alteração cognitiva abrupta após um estressor clínico (infecção, desidratação, retenção urinária ou fármacos). Principais confusões conceituais:

• –Doença de Alzheimer (ou Demência): curso crônico, insidioso e progressivo (meses a anos), com nível de consciência preservado no início; o delirium tem início agudo (horas a dias), curso flutuante e cursa com alteração da atenção e do nível de consciência.
• –Acidente Vascular Encefálico (AVE): apresenta deficit neurológico focal agudo (hemiparesia, afasia, desvio de rima), ausentes no quadro clássico do delirium.
• –Depressão (Pseudodemência): início subagudo, sem alteração do nível de consciência ou da atenção primária, com resposta "não sei" recorrente nos testes cognitivos.