O que decide a resposta

"Relata ortopneia e dispneia paroxística noturna, além de edema de membros inferiores, sem febre ou dor torácica." Essa tríade clássica de sintomas congestivos (pulmonar e sistêmico) em um paciente hipertenso com má adesão medicamentosa fecha o quadro de insuficiência cardíaca descompensada pelos critérios clínicos de Framingham (2 critérios maiores: ortopneia e DPN; 1 critério menor: edema de MMII).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome edemigênica e congestiva de instalação subaguda, com clara piora funcional nos últimos 7 dias. A presença de ortopneia e dispneia paroxística noturna aponta diretamente para aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo e congestão venocapilar pulmonar.

O que mais poderia causar dispneia aqui?

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada é improvável porque o paciente nega tabagismo e não tem história de tosse produtiva crônica. Pneumonia justificaria tosse e dispneia, mas a ausência de febre, dor torácica pleurítica e expectoração purulenta afasta infecção bacteriana aguda das vias aéreas inferiores.

Infarto agudo do miocárdio pode ser causa de descompensação de IC, mas não há menção a dor precordial ou equivalente anginoso agudo, sendo o diagnóstico sindrômico principal a descompensação da IC. Tuberculose pulmonar exigiria tosse crônica (≥ 3 semanas) acompanhada de sintomas consumptivos e febre vespertina.

Por que acontece

A elevação crônica da pós-carga pela hipertensão não controlada gera remodelamento e hipertrofia ventricular, levando à disfunção miocárdica.

Ao deitar, ocorre redistribuição do volume intravascular dos membros inferiores para a circulação central; o ventrículo insuficiente não acomoda essa sobrecarga volumétrica, elevando agudamente a pressão capilar pulmonar e extravasando líquido para o interstício e alvéolos, o que deflagra a ortopneia e a tosse seca congestiva.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023), o manejo inicial na sala de emergência envolve definir o perfil hemodinâmico: nosso paciente apresenta perfil B (quente e úmido / congesto e bem perfundido).

A conduta imediata consiste em furosemida intravenosa em bolus (20 a 40 mg IV ou o dobro da dose oral habitual) associada a vasodilatador venoso/arterial (como nitroglicerina sublingual ou venosa se a pressão arterial permitir), além de oxigenoterapia apenas se saturação de O₂ < 90%.

O que NÃO fazer: prescrever betabloqueador em dose de ataque ou aumentar abruptamente sua dose durante a fase de descompensação franca com congestão grave, nem realizar expansão volêmica.

Como isso cai nas provas

A IC descompensada costuma aparecer como caso clínico para reconhecimento dos critérios de Framingham ou definição de perfil clínico-hemodinâmico (Stevenson). Duas confusões clássicas:

• –DPOC exacerbada: também gera dispneia e tosse, mas o discriminador é a história de tabagismo/exposição à biomassa e presença de sibilância/expectoração purulenta, sem ortopneia verdadeira ou edema periférico isolado sem cor pulmonale avançado.
• –Pneumonia bacteriana: o discriminador é a síndrome infecciosa associada (febre, leucocitose com desvio, expectoração purulenta e consolidação radiológica localizada).