O que decide a resposta

"Após litotripsia para nefrolitiase, afebril, com FC de 102 bpm e PA igual a 90 mmHg × 40 mmHg, com confusão mental". A conta hemodinâmica fecha a gravidade: `PAM = (90 + 2 × 40) ÷ 3 = 56,7 mmHg`, bem abaixo do limite de PAM ≥ 65 mmHg, somada à disfunção neurológica aguda (confusão mental) após manipulação de via urinária, definindo disfunção orgânica por provável infecção (sepse).

Raciocínio clínico

O consenso Sepsis-3 define sepse como a presença de disfunção orgânica potencialmente fatal secundária a uma resposta desregulada do organismo à infecção. A litotripsia urológica é um procedimento invasivo com alto risco de translocação bacteriana e urossepse. A paciente pontua nos critérios de disfunção aguda com hipotensão arterial severa e alteração do nível de consciência.

As outras alternativas não configuram sepse com disfunção orgânica evidente:

• –Paciente B: Apresenta critérios de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) decorrentes de pancreatite aguda, uma agressão inflamatória estéril, mantendo pressão arterial adequada (`PAM = 76,6 mmHg`).
• –Paciente C: A necessidade de ventilação mecânica e taquicardia em pós-operatório imediato de grande cirurgia abdominal decorre habitualmente do efeito anestésico e do estresse cirúrgico inicial, sem foco infeccioso documentado ou elementos para fechar sepse.
• –Paciente D: Idosa em casa de repouso sem qualquer sintoma sistêmico ou disfunção orgânica, configurando bacteriúria assintomática, que não exige tratamento e não é sepse.
• –Paciente E: Febre e taquicardia no pós-operatório imediato representam resposta fisiológica ao trauma operatório, mantendo estabilidade pressórica (PA 140 × 70 mmHg).

Por que acontece

A manipulação da via urinária infectada ou colonizada libera endotoxinas na circulação, desencadeando vasodilatação sistêmica mediada por óxido nítrico e aumento da permeabilidade capilar. A queda da resistência vascular sistêmica gera hipotensão (`PAM < 65 mmHg`) e hipoperfusão cerebral, manifestada clinicamente como encefalopatia séptica (confusão mental).

Conduta

Baseada na Surviving Sepsis Campaign:

• –Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas.
• –Coleta de culturas (2 pares de hemoculturas e urocultura) antes do início dos antimicrobianos, sem atrasar o tratamento.
• –Início de antibiótico de amplo espectro na primeira hora (ex.: ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam, ajustado ao perfil institucional).
• –Mensuração seriada do lactato sérico para guiar a ressuscitação.
• –Se a PAM permanecer `< 65 mmHg` após ou durante a reposição volêmica, iniciar noradrenalina como vasopressor de primeira escolha.

Não postergar o antibiótico para aguardar exames de imagem ou resultados de urocultura, e não tratar bacteriúria em pacientes assintomáticos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de triagem e diagnóstico diferencial de sepse versus SIRS não infecciosa:

• –SIRS não infecciosa (Pancreatite / Grande trauma): apresenta febre, leucocitose e taquicardia, mas sem foco infeccioso documentado e sem as disfunções clássicas de sepse. O discriminador é a ausência de processo infeccioso de base.
• –Bacteriúria assintomática no idoso: urocultura positiva isolada sem sintomas sistêmicos, hipotensão ou queixas urinárias. O discriminador é a ausência completa de repercussão clínica e disfunção orgânica.
• –Resposta ao estresse cirúrgico: febre nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório imediato sem foco infeccioso ativo decorre de liberação de citocinas inflamatórias pelo trauma tecidual.