Paciente FMN, masculino, de 28 anos de idade, comparece a consulta ambulatorial com queixa de febre aferida acima de 38,5 °C, astenia, tosse produtiva, sem dispneia referida ou aferida, com teste negativo para covid-19. O médico que o atende o diagnostica com pneumonia adquirida na comunidade (PAC). A PAC constitui a principal causa de morte no mundo; apesar da vasta microbiota respiratória, o Streptococcus pneumoniae permanece sendo a bactéria de maior prevalência entre os agentes etiológicos agudos. Com base no caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta, quanto ao nível de atenção em que deve ser realizado o tratamento do referido paciente e quanto à terapia mais indicada nesse caso, seguindo as recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade da SBPT.
O paciente não tem indicação de internação hospitalar (CRB-65 = 0) e a piperacilina-tazobactam é um antimicrobiano de espectro estendido de uso parenteral hospitalar, sem indicação para PAC ambulatorial não complicada.
O quadro não preenche critérios de gravidade (sem taquipneia, instabilidade hemodinâmica ou confusão mental), não havendo qualquer justificativa para internação hospitalar, leito de UTI ou cobertura para patógenos nosocomiais.
Paciente jovem, clinicamente estável e sem comorbidades tem indicação de tratamento ambulatorial com monoterapia oral (betalactâmico ou macrolídeo), conforme a diretriz da SBPT.
Vancomicina e meropenem constituem terapia de reserva hospitalar para germes multirresistentes (como MRSA e enterobactérias produtoras de ESBL/carbapenemases), sendo uma conduta inadequada e desproporcional para este quadro.
O tratamento da PAC ambulatorial é estritamente empírico; a coleta de escarro não é indicada de rotina nessa população e aguardar resultados retardaria desnecessariamente o início do antibiótico.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Paciente FMN, masculino, de 28 anos de idade [...] sem dispneia referida ou aferida" e "diagnostica com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)".
A estratificação pelo escore CRB-65 = 0 (sem confusão mental, sem taquipneia, sem hipotensão e idade < 65 anos) define baixo risco de mortalidade e indicação de tratamento ambulatorial. Por ser jovem e previamente hígido, a diretriz recomenda monoterapia oral.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta tosse produtiva e febre, sem sinais de gravidade ou instabilidade respiratória. A primeira decisão na PAC é sempre definir o local de tratamento.
Calculando o escore de risco (CRB-65):
- –C (Confusão mental): ausente (0)
- –R (Frequência respiratória ≥ 30 irpm): ausente, sem dispneia (0)
- –B (Pressão arterial PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg): ausente (0)
- –65 (Idade ≥ 65 anos): tem 28 anos (0)
- –Total = 0 pontos → mortalidade estimada < 1% → manejo ambulatorial.
O que mais poderia ser? Se houvesse comorbidades relevantes (como DPOC, diabetes, cardiopatia) ou uso de antibiótico nos últimos 90 dias, a escolha seria terapia combinada (betalactâmico + macrolídeo) ou quinolona respiratória. Como se trata de adulto jovem previamente hígido, a monoterapia com betalactâmico ou macrolídeo é o padrão.
Por que acontece
Na PAC ambulatorial em pacientes hígidos, a esmagadora maioria das infecções decorre de Streptococcus pneumoniae ou de agentes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). A monoterapia oral com betalactâmico cobre eficazmente o pneumococo, enquanto os macrolídeos cobrem tanto os atípicos quanto o pneumococo em cenários de baixa resistência.
Conduta
Diretriz de Pneumonia Adquirida na Comunidade da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia):
- –Tratamento ambulatorial em paciente hígido: monoterapia oral com amoxicilina (500 mg a 1 g VO de 8/8h por 5 a 7 dias) OU macrolídeo (azitromicina 500 mg VO 1×/dia por 3 a 5 dias ou claritromicina 500 mg VO de 12/12h por 5 a 7 dias).
O que NÃO fazer:
- –Não solicitar cultura de escarro ou hemoculturas de rotina para casos ambulatoriais, pois não mudam a conduta inicial e atrasam o início do tratamento.
- –Não prescrever esquemas de amplo espectro hospitalar (como piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos ou vancomicina), que são reservados para infecções nosocomiais ou PAC grave com risco de patógenos resistentes (Pseudomonas aeruginosa ou MRSA).
Como isso cai nas provas
PAC aparece em prova focando na estratificação de gravidade e na escolha do esquema antimicrobiano. As principais confusões ocorrem entre:
- –PAC em paciente hígido vs. PAC com comorbidades: o discriminador é a presença de comorbidades (DM, ICC, DPOC) ou uso de antibiótico nos últimos 90 dias, que exige terapia combinada (betalactâmico + macrolídeo) ou quinolona respiratória isolada.
- –PAC ambulatorial vs. PAC com indicação hospitalar: o discriminador é o CRB-65 ≥ 1 (ou CURB-65 ≥ 2), que impõe internação em enfermaria.
Para memorizar
- –CRB-65 = 0: tratamento ambulatorial seguro
- –Jovem hígido no ambulatório: monoterapia (betalactâmico OU macrolídeo)
- –Comorbidades ou ATB prévio (< 90 dias): betalactâmico + macrolídeo OU quinolona respiratória
- –Investigação microbiológica (culturas): dispensável no paciente ambulatorial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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