Paciente IVM, feminina de 67 anos de idade, com diagnóstico…

SUS · SP · 2023 · Questão 65Clínica Médica

Paciente IVM, feminina de 67 anos de idade, com diagnóstico prévio de osteoporose, compareceu a uma consulta médica com exame que evidenciava concentração séricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL. A partir desse caso hipotético, assinale a alternativa correta, considerando as Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico e Tratamento da Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

AEm pacientes com osteoporose pós-menopausa, não se recomenda avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento.

Incorreta

A dosagem de 25(OH)D é mandatória antes de iniciar qualquer terapia medicamentosa para osteoporose, pois a deficiência precisa ser corrigida previamente e interfere na eficácia e segurança do tratamento.

BEm pacientes deficientes de vitamina D, a reposição deve ser iniciada com 50.000 UI por semana durante oito semanas e, então, deve-se reavaliar. Como dose de manutenção, recomendam-se doses diárias de 1.000-2.000 UI e valores séricos acima de 30 ng/ml para a prevenção do hiperparatireoidismo secundário, melhoria da massa óssea e redução do risco de quedas. Tratamentos com altas doses de vitamina D não estão indicados.

Correta

O esquema de ataque preconizado é exatamente colecalciferol 50.000 UI/semana por 8 semanas, seguido de manutenção com 1.000 a 2.000 UI/dia, visando níveis séricos > 30 ng/mL em pacientes com osteoporose e contraindicando esquemas de megadoses em bólus.

CEm pacientes com osteoporose pós-menopausa, recomenda-se avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento somente em populações de alto risco.

Incorreta

A dosagem sérica de 25(OH)D é recomendada para todos os pacientes diagnosticados com osteoporose, e não restrita a subgrupos específicos de "alto risco" dentro dessa coorte.

DEm pacientes deficientes de vitamina D, a reposição deve ser iniciada com 20.000 UI por semana durante três semanas e, então, deve-se reavaliar. Como dose de manutenção, recomendam-se doses diárias de 1.000-2.000 UI e valores séricos acima de 30 ng/ml para a prevenção do hiperparatireoidismo secundário, melhoria da massa óssea e redução do risco de quedas.

Incorreta

O regime de 20.000 UI/semana por 3 semanas oferece apenas 60.000 UI no total, dose manifestamente insuficiente para a fase de saturação dos estoques corpóreos (que necessita de cerca de 400.000 UI no total).

EEm pacientes com osteoporose, recomenda-se avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento somente em meninas pré-púberes.

Incorreta

A triagem e o tratamento da deficiência de vitamina D no contexto da osteoporose pós-menopausa aplicam-se a mulheres adultas e idosas, não havendo indicação restrita a meninas pré-púberes.

Escolha a letraResponderRespondida

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Comentário

Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Hiperparatireoidismo e Metabolismo Ósseo

O que decide a resposta

A decisão é puramente posológica e de metas: paciente com osteoporose e "concentração séricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL".

O esquema clássico de ataque para deficiência de vitamina D é de 50.000 UI por semana durante 8 semanas, seguido de manutenção diária de 1.000 a 2.000 UI/dia, com alvo sérico de 25(OH)D > 30 ng/mL para pacientes com doença óssea.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem osteoporose estabelecida e apresenta dosagem de 25(OH)D < 20 ng/mL, configurando deficiência franca.

Na população de alto risco para fraturas e perda de massa óssea, o ponto de corte ideal de 25(OH)D não é 20 ng/mL (suficiente para indivíduos jovens e hígidos), mas sim > 30 ng/mL. Esse valor mais alto é necessário para suprimir o hiperparatireoidismo secundário e melhorar a função neuromuscular, diminuindo o risco de quedas.

Para atingir essa meta a partir de um estado deficitário, a reposição em dose convencional de manutenção demora meses para normalizar os estoques. Por isso, realiza-se a fase de ataque (50.000 UI/semana por 8 semanas, totalizando 400.000 UI), seguida da dose de manutenção contínua e reavaliação laboratorial.

Por que acontece

A carência de vitamina D reduz a absorção intestinal de cálcio, deflagrando a elevação compensatória do paratormônio (hiperparatireoidismo secundário). O PTH aumentado estimula a reabsorção óssea osteoclástica para manter a calcemia normal, o que degrada a microarquitetura óssea e agrava a osteoporose.

Conduta

Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

–Fase de ataque: vitamina D3 (colecalciferol) 50.000 UI/semana por via oral durante 8 semanas.
–Manutenção: 1.000 a 2.000 UI/dia (ou 7.000 a 14.000 UI/semana), ajustando para manter a 25(OH)D entre 30 e 60 ng/mL.

O que NÃO fazer: não prescrever megadoses em bólus único muito espaçado (como doses anuais de 500.000 UI), pois ensaios clínicos demonstraram aumento paradoxal no risco de quedas e fraturas com essa estratégia. Também não se deve iniciar bisfosfonatos potentes sem antes corrigir a hipovitaminose D, pelo risco de hipocalcemia aguda.

Como isso cai nas provas

As questões cobram com frequência a diferenciação de alvos e o protocolo de ataque. As principais confusões são:

–Alvo sérico de 25(OH)D na população saudável vs. grupo de risco: na população geral até 60 anos, o valor de 20 ng/mL é suficiente; em osteoporose, idosos frágeis, DRC e hiperparatireoidismo, o alvo é > 30 ng/mL.
–Esquema de reposição vs. manutenção: o ataque exige 50.000 UI semanais por 8 semanas; doses de manutenção (1.000-2.000 UI/dia) dadas de forma isolada demoram muito para normalizar níveis graves de deficiência.

Para memorizar

–Alvo de 25(OH)D na osteoporose/alto risco: > 30 ng/mL
–Dose de ataque na deficiência: 50.000 UI/semana por 8 semanas
–Dose de manutenção: 1.000 a 2.000 UI/dia
–Toda paciente com osteoporose deve dosar 25(OH)D antes de tratar
–Megadoses em bólus anual único estão proscritas (aumentam quedas e fraturas)
–Corrigir a vitamina D antes de introduzir antirreabsortivos potentes

O gabarito é o da folha oficial da banca.

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