Uma mulher de 78 anos de idade, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica e de diabetes melito não insulino dependente, comparece à consulta médica de rotina em unidade básica de saúde (UBS) acompanhada do filho. Ele refere que sua mãe faz uso correto dos medicamentos, já que ele mesmo os administra para ela há, aproximadamente, 1 ano, pois percebeu que a mãe estava se confundindo para tomá- los assim que houve uma alteração na prescrição. Ele se queixa de que sua mãe está apresentando déficit auditivo, de que está repetitiva e apática. A paciente, por sua vez, não apresenta queixas. Com relação a esse caso hipotético, assinale a alternativa, entre as apresentadas a seguir, que representa, respectivamente, o diagnóstico provável e a orientação adequada.
Embora a apatia possa ocorrer na depressão, a falta de autopercepção da paciente e a dependência funcional sugerem demência. Além disso, o clonazepam é contraindicado em idosos pelos Critérios de Beers devido ao alto risco de quedas e agravamento do déficit cognitivo.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica de instalação aguda (horas a dias) e curso flutuante, frequentemente precipitada por infecções ou distúrbios metabólicos. O tempo de evolução de 1 ano afasta essa hipótese.
O declínio cognitivo progressivo associado à dependência para o manejo de medicações (perda de funcionalidade) caracteriza a síndrome demencial. A supervisão do tratamento medicamentoso é uma medida de segurança fundamental.
O envelhecimento fisiológico (senescência) cursa com preservação da capacidade funcional e da independência; a incapacidade de gerenciar a própria medicação reflete processo patológico (senilidade).
A Doença de Pick (Demência Frontotemporal) é um processo neurodegenerativo primário de caráter irreversível e progressivo, não havendo reversão completa do quadro com o tratamento.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Demências
O que decide a resposta
"Ele mesmo os administra para ela há, aproximadamente, 1 ano, pois percebeu que a mãe estava se confundindo" associado a paciente "repetitiva e apática" e que "não apresenta queixas".
O declínio cognitivo crônico e insidioso associado à perda de funcionalidade (incapacidade de gerenciar a própria medicação, uma atividade instrumental de vida diária) e à anosognosia (falta de autopercepção do déficit) define a síndrome demencial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro com duração de pelo menos 1 ano, de início insidioso e evolução progressiva. Os domínios cognitivos afetados incluem memória recente (comportamento repetitivo) e funções executivas (planejamento e execução de esquemas terapêuticos), acompanhados de sintoma neuropsiquiátrico (apatia).
O que mais poderia ser e por que descartamos?
Senescência normal (envelhecimento fisiológico): o idoso pode apresentar lentificação no processamento ou esquecimentos pontuais, mas preserva totalmente a independência nas atividades de vida diária e reconhece seus eventuais lapsos. A perda de autonomia para tomar os remédios afasta senescência.
Delirium: caracteriza-se por início agudo (horas a dias), curso flutuante e alteração marcante da atenção e nível de consciência, habitualmente desencadeado por uma afecção clínica intercorrente. Um quadro de 1 ano afasta delirium isolado.
Depressão (pseudodemência): o paciente deprimido costuma amplificar suas queixas cognitivas e demonstrar sofrimento explícito com os esquecimentos ("não consigo lembrar de nada"), ao contrário da nossa paciente, que não apresenta queixas (anosognosia típica dos quadros demenciais).
Por que acontece
A perda neuronal progressiva em circuitos córtico-subcorticais compromete o córtex entorrinal e o hipocampo (memória recente, gerando a repetição), além dos circuitos frontossubcorticais (função executiva e autocrítica, levando à perda da capacidade de autoadministração e à apatia).
Conduta
A abordagem inicial na Atenção Primária envolve a aplicação de testes cognitivos estruturados (como MEEM ou MoCA) e avaliação de funcionalidade (escalas de Katz e Lawton-Brody), além da investigação laboratorial de causas potencialmente reversíveis (TSH, vitamina B12, sorologia para sífilis, função renal e hepática) e exame de neuroimagem estrutural (TC ou RM de crânio).
A orientação primordial ao cuidador/familiar no momento é garantir supervisão e suporte para atividades instrumentais, especialmente a tomada de medicamentos, prevenindo intoxicações ou falhas terapêuticas graves decorrentes da perda de julgamento.
O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos (como clonazepam). Segundo os Critérios de Beers (AGS 2023), os benzodiazepínicos são medicamentos potencialmente inapropriados para idosos devido ao risco acentuado de piora cognitiva, sedação excessiva e quedas com fraturas.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das alterações cognitivas no idoso é um dos tópicos mais recorrentes. Fique atento a dois discriminadores fundamentais:
- –Demência vs. Senescência: o discriminador é o comprometimento funcional. Esquecer onde guardou a chave é senescência; esquecer para que serve a chave ou errar a tomada de remédios é demência.
- –Demência vs. Delirium: o discriminador é o tempo de início e a atenção. Demência é crônica/insidiosa com atenção preservada no início; delirium é agudo (horas/dias), flutuante e cursa com inatenção grave.
Para memorizar
- –Declínio cognitivo + perda de funcionalidade (AIVDs/ABVDs) = síndrome demencial
- –Senescência normal não causa dependência funcional
- –Falta de queixa pelo próprio paciente (anosognosia) reforça demência orgânica
- –Investigação obrigatória: afastar causas secundárias/reversíveis (TSH, B12, imagem)
- –Benzodiazepínicos são contraindicados pelo alto risco de sedação, quedas e declínio cognitivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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