O que decide a resposta

"Amostra isolada de urina com microalbuminúria" em paciente "diabético". A presença de lesão renal incipiente pelo diabetes impõe o uso de um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona — no caso, o enalapril —, enquanto o atenolol precisa sair pela bradicardia sinusal (FC de 45–50 bpm) e por não ter indicação de primeira linha aqui.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem hipertensão, diabetes, obesidade e já apresenta acometimento renal inicial documentado pela microalbuminúria. O betabloqueador (atenolol) não é droga de primeira linha na HAS não complicada, piora o perfil metabólico e está gerando bradicardia excessiva; sua retirada é correta.

Para o seu lugar, precisamos de uma classe de primeira linha com alvo na complicação presente:

• –Os IECAs (como o enalapril) e os BRAs são as drogas de escolha mandatória no diabético com albuminúria, devido ao efeito nefroprotetor e antiproteinúrico.
• –O anlodipino (bloqueador de canal de cálcio) é excelente anti-hipertensivo, mas não oferece o benefício hemodinâmico glomerular preferencial do IECA na nefropatia diabética incipiente.
• –A espironolactona é a escolha para hipertensão resistente (4ª droga) ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
• –Furosemida é diurético de alça voltado para hipervolemia ou taxa de filtração glomerular reduzida (< 30 mL/min/1,73 m²), não para substituição eletiva de tiazídico em ambulatório.
• –A hidralazina é vasodilatador direto de reserva para refratariedade ou emergências na gestante.

Por que acontece

A angiotensina II promove vasoconstrição preferencial da arteríola eferente glomerular, elevando a pressão intraglomerular e acelerando a perda de proteínas. O enalapril (IECA) inibe essa cascata, promovendo vasodilatação eferente, queda da pressão de filtração no glomérulo e redução consistente da microalbuminúria.

Conduta

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024):

• –Iniciar enalapril (dose inicial de 10 mg/dia, podendo titular até 40 mg/dia) associado à hidroclorotiazida já em uso, mantendo o controle pressórico com terapia combinada.
• –Descontinuar o atenolol progressivamente, visto que o paciente não tem doença arterial coronariana nem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que justifiquem a manutenção sob bradicardia.
• –Solicitar reavaliação de creatinina e potássio sérico em 2 a 4 semanas após a introdução do IECA.
• –O que NÃO fazer: associar IECA com BRA (duplo bloqueio), conduta contraindicada pelo aumento expressivo de insuficiência renal aguda e hipercalemia sem benefício cardiovascular adicional.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como seleção de anti-hipertensivo guiada por comorbidades e lesões de órgão-alvo. Principais distinções cobradas:

• –Diabetes com microalbuminúria/proteinúria: IECA ou BRA (discriminador: efeito nefroprotetor e redução da pressão intraglomerular).
• –Hipertensão resistente: Espironolactona (discriminador: PA não controlada com 3 classes em dose máxima, incluindo um diurético tiazídico).
• –DRC com TFGe < 30 mL/min/1,73 m² e congestão: Furosemida no lugar do tiazídico (discriminador: perda de eficácia dos tiazídicos com filtração muito baixa).