O que decide a resposta

A indicação universal de imunoprofilaxia: "Após procedimentos invasivos, é necessário realizar profilaxia anti-D nas gestantes RH negativo".

Qualquer intervenção intrauterina diagnóstica ou terapêutica rompe a barreira feto-placentária e gera micro-hemorragia fetomaterna. Se a paciente for RhD negativo não sensibilizada (Coombs indireto negativo), a administração de imunoglobulina anti-D é mandatória em até 72 horas.

Raciocínio clínico

Nos procedimentos invasivos em medicina fetal, comparamos principalmente idade gestacional, risco de perda gestacional e indicações:

• –Biópsia de Vilo Corial (BVC): realizada entre 11 e 14 semanas. Risco de perda de 0,5% a 1%. O risco de mosaicismo confinado à placenta é de apenas 1% a 2% (e não 10%).
• –Amniocentesis: realizada idealmente a partir de 15 a 16 semanas. A amniocentese precoce (< 14 semanas) eleva a perda fetal e o risco de talipes equinovaro (pé torto congênito) por descompressão precoce da cavidade amniótica. A via transplacentária, quando inevitável e guiada por ultrassom contínuo, não aumenta a taxa de perda fetal em comparação à via livre.
• –Cordocentese: realizada a partir de 18 a 20 semanas, sendo o procedimento de maior risco de perda gestacional (1% a 2%), reservada para casos com indicação diagnóstica/terapêutica específica, como transfusão intrauterina.

O ponto comum a todos esses procedimentos é o risco de aloimunização RhD em gestantes suscetíveis.

Por que acontece

A passagem da agulha pelo miométrio, placenta ou cordão umbilical rompe capilares vilosos e libera eritrócitos fetais contendo o antígeno D na circulação materna.

A imunoglobulina anti-D exógena liga-se a esses eritrócitos fetais antes que o sistema imunológico materno os reconheça, prevenindo a sensibilização primária e a doença hemolítica perinatal em gestações futuras.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG:

Em toda gestante Rh negativo não sensibilizada submetida a procedimento invasivo intrauterino, administrar imunoglobulina anti-D por via intramuscular:

• –No 1º trimestre (até 12-13 semanas): dose de 150 µg (ou 300 µg conforme disponibilidade).
• –A partir do 2º trimestre (≥ 13 semanas): dose de 300 µg (1.500 UI).
• –Administrar preferencialmente logo após o procedimento ou em até 72 horas.

O que NÃO fazer: nunca realizar o procedimento sem checar previamente a tipagem sanguínea e o Coombs indireto da gestante, nem omitir a profilaxia assumindo que a placenta não foi tocada.

Como isso cai nas provas

Procedimentos invasivos costumam aparecer confrontando as características de cada técnica:

• –Biópsia de vilo corial vs. Amniocentesis: a BVC é feita no 1º trimestre (11-14 semanas), enquanto a amniocentese clássica é realizada a partir de 15-16 semanas (pelo risco de pé torto e perda fetal antes desse marco).
• –Taxas de perda fetal: a amniocentese é a mais segura (perda de 0,1% a 0,3% em centros de referência); a cordocentese é a mais arriscada (1% a 2%).
• –Profilaxia Rh: cobrança recorrente como regra geral pós-procedimento invasivo em gestantes Rh negativo não sensibilizadas.