O que decide a resposta

"Tumoração endurecida, friável, sangrante, indolor, ocupando 1/3 da circunferência do reto, a 5 cm da borda anal." O achado ao toque e retoscopia define uma neoplasia de reto médio/baixo até que se prove o contrário, e a presença concomitante de hemorroidas não deve atrasar o estadiamento oncológico completo: colonoscopia total + RM de pelve + TC de tórax e abdome + CEA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso com alteração do hábito intestinal e sangramento anal, no qual o toque retal identificou lesão tumoral a 5 cm da margem anal. O estadiamento do adenocarcinoma de reto exige a separação clara entre a avaliação de todo o cólon, a extensão locorregional e o rastreio de metástases à distância.

A colonoscopia completa é obrigatória para biópsia diagnóstica e para rastrear lesões sincrônicas (pólipos ou um segundo tumor, presentes em até 5% dos casos). O CEA serve como valor basal para acompanhamento pós-tratamento.

Para a doença à distância, as TCs de tórax e abdome com contraste são o padrão-ouro (fígado e pulmão são os principais sítios metastáticos). Já para a doença locorregional no reto, o exame mandatório é a RM de pelve de alta resolução, que avalia a profundidade de invasão na parede (T), o acometimento linfonodal mesorretal (N) e a distância para a fáscia mesorretal (margem de ressecção circunferencial).

Por que acontece

O reto extraperitoneal não possui camada serosa e é envolvido pelo mesorreto, drenando diretamente para a circulação sistêmica e linfonodos pélvicos. A RM de pelve é a única imagem com resolução tecidual capaz de mensurar em milímetros a distância do tumor à fáscia mesorretal, o que define se haverá necessidade de neoadjuvância (radioterapia/quimioterapia) antes da cirurgia definitiva.

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO):

• –Solicitar: Colonoscopia total com biópsia + CEA basal + RM de pelve com protocolo dedicado (ou ecoendoscopia retal se tumor muito inicial) + TC de tórax e abdome com contraste.
• –O que NÃO fazer: nunca realizar apenas hemorroidectomia ou atribuir o sangramento às hemorroidas grau 3 sem propedêutica do reto. Nunca indicar cirurgia de reto sem RM de pelve prévia, pois tumores T3/T4 ou N+ demandam neoadjuvância.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de reto vs Câncer de cólon: no câncer de cólon o estadiamento locorregional é feito com TC de abdome e a cirurgia costuma ser o primeiro passo; no câncer de reto, a RM de pelve é obrigatória para definir neoadjuvância.
• –Câncer de reto vs Câncer de canal anal: o tumor de canal anal (abaixo da linha pectínea) é do tipo espinocelular (CEC) e o tratamento primário padrão é quimiorradioterapia definitiva (esquema Nigro), enquanto o adenocarcinoma de reto tem como base a ressecção cirúrgica do mesorreto (com ou sem neoadjuvância).