O que decide a resposta

"A paciente não tem relação sexual há mais de 15 anos, nem pretende ter novas relações" somado à falha do pessário em uma idosa com prolapso genital avançado (Ba +5, C +6 com CVT 10).

A ausência de atividade sexual e a fragilidade clínica definem a indicação de uma cirurgia obliterativa rápida e de baixo risco: a colpocleise.

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta prolapso de órgãos pélvicos em estádio avançado (estádio IV pelo POP-Q, com exteriorização completa do compartimento anterior e apical), que inclusive levou a retenção urinária grave com uropatia obstrutiva e necessidade de hemodiálise.

O manejo conservador de primeira linha (pessário) já foi tentado e falhou após a expulsão espontânea do maior dispositivo disponível. A fisioterapia do assoalho pélvico isolada não reverte prolapsos avançados que ultrapassam amplamente o hímen.

Restando o tratamento cirúrgico, a decisão se divide entre duas vias:

• –Cirurgias reconstrutivas (histerectomia vaginal + colpoplastias/fixação de cúpula): procedimentos mais longos, com maior sangramento intraoperatório e maior risco anestésico para uma paciente de 77 anos, cadeirante e com comorbidades.
• –Cirurgia obliterativa (colpocleise): procedimento de curta duração, baixa morbidade, realizado sob bloqueio regional e com taxas de sucesso anatômico superiores a 95%. Como a paciente não tem e não deseja manter vida sexual coital, oclusão da luz vaginal é a conduta com a melhor relação risco-benefício.

Por que acontece

A falência do suporte apical (ligamentos cardinais e uterossacros) e da fáscia endopélvica permite o descenso dos órgãos pélvicos. No prolapso acentuado, o colo vesical e a uretra são tracionados e acotovelados, gerando obstrução infravesical, retenção urinária aguda ("bexigoma") e nefropatia pós-renal.

Conduta

Indicação de colpocleise (como a técnica de Le Fort, caso o útero seja mantido, associada à perineorrafia para reforço).

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG, a colpocleise é o procedimento cirúrgico padrão-ouro para mulheres idosas com prolapso sintomático estádio III/IV que não possuem vida sexual coital ativa e não pretendem ter no futuro.

O que NÃO fazer: não insistir em pessário após expulsão do maior tamanho disponível e não submeter a paciente frágil a cirurgias reconstrutivas prolongadas sem benefício funcional que justifique o risco.

Como isso cai nas provas

O tema prolapso de órgãos pélvicos costuma cobrar a tomada de decisão cirúrgica baseada no perfil da paciente. As principais confusões ocorrem entre:

• –Colpocleise vs. Cirurgia reconstrutiva (histerectomia vaginal + McCall/sacrofixação): o discriminador mandatório é o desejo de manter a função sexual coital e o risco cirúrgico (se sexualmente ativa = reconstrutiva; se inativa sem desejo de coito + frágil = obliterativa).
• –Fisioterapia pélvica vs. Tratamento invasivo: o discriminador é o estádio do prolapso (estádios I e II respondem bem aos exercícios de Kegel; estádios III e IV exigem pessário ou cirurgia).