O que decide a resposta

"Às vezes menstrua a cada 35 dias. às vezes chega a ficar 90 dias sem sangramento" somado a "A escala de Ferriman-Gallwey soma 8 pontos" e "não apresenta micropolicistos pelo ultrassom".

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) exige 2 de 3 critérios: disfunção ovulatória, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e ovários policísticos à imagem. Nossa paciente preenche disfunção ovulatória + hiperandrogenismo clínico (escore de Ferriman-Gallwey ≥ 8), configurando o Fenótipo B (hiperandrogênico sem padrão policístico ao ultrassom).

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem com queixa de ciclos longos/irregulares associados a hiperfluxo esporádico (sangramento uterino anormal por anovulação) e sinais clínicos de excesso androgênico (hirsutismo leve pelo índice de Ferriman-Gallwey = 8 e acne ativa).

O painel laboratorial excluiu causas secundárias que simulam SOP: 17-hidroxiprogesterona normal afasta hiperplasia adrenal congênita não clássica, TSH/T4L afastam disfunção tireoidiana, prolactina afasta hiperprolactinemia e cortisol afasta síndrome de Cushing. A relação LH/FSH > 2 reflete a dinâmica neuroendócrina comum do quadro.

O ultrassom pélvico sem alterações descarta a morfologia ovariana policística, mas não anula a doença. A classificação fenotípica da SOP divide os quadros em:

• –Fenótipo A (completo): hiperandrogenismo + anovulação + ovários policísticos
• –Fenótipo B: hiperandrogenismo + anovulação (com imagem normal)
• –Fenótipo C (ovulatório): hiperandrogenismo + ovários policísticos (com ciclos regulares)
• –Fenótipo D (não androgênico): anovulação + ovários policísticos (sem hiperandrogenismo)

Por que acontece

A secreção pulsátil acelerada de GnRH eleva preferencialmente o LH, estimulando as células da teca a sintetizar androgênios, enquanto a resistência insulínica reduz a SHBG hepática, aumentando a fração livre desses hormônios na pele e no folículo piloso.

Sem ovulação, não há corpo lúteo nem progesterona; o endométrio prolifera sob estímulo estrogênico contínuo até descamar por privação local de forma imprevisível e intensa.

Conduta

Diretriz Internacional de SOP (Monash/ESHRE/ASRM 2023): a base é modificação do estilo de vida (dieta associada a exercício físico regular para melhora da sensibilidade insulínica) somada ao anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestagênio com perfil antiandrogênico, como ciproterona ou drospirenona) para proteção endometrial, controle do fluxo, contracepção e redução do hirsutismo e da acne.

Não contraindicar anticoncepcionais orais combinados pelo simples fato de a paciente ter SOP; o método só estaria contraindicado diante de fatores de risco maiores para tromboembolismo venoso (como tabagismo ≥ 35 anos ou trombofilia documentada), o que não ocorre no caso.

Como isso cai nas provas

• –Fenótipos da SOP: a confusão clássica ocorre ao achar que imagem com múltiplos folículos é obrigatória para o diagnóstico. O discriminador é lembrar que Rotterdam exige apenas 2 dos 3 critérios, tornando os fenótipos B (sem alteração ecográfica) e D (sem hiperandrogenismo) plenamente válidos.
• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica: também cursa com hiperandrogenismo e oligoamenorreia. O discriminador é a 17-alfa-hidroxiprogesterona sérica matinal basal (< 2 ng/mL afasta a doença; ≥ 2 ng/mL exige teste do ACTH).