Uma paciente de 45 anos de idade comparece a uma consulta ambulatorial por metrorragia, com ultrassonografia transvaginal solicitada por outro médico, cujo laudo revela o seguinte: projeção digitiforme da camada endometrial com pequeno pedículo vascular, sem fluxo aumentado ao Doppler, com 3.5 cm. Com base nesse caso clínico, assinale a alternativa correta.
Pacientes sintomáticas (metrorragia) ou com lesões volumosas (≥ 1,5 cm) possuem indicação formal de intervenção para controle do sangramento e confirmação anatomopatológica.
A imagem de projeção digitiforme com pedículo único e sem fluxo aumentado ao Doppler fala a favor de patologia benigna (pólipo). O câncer de endométrio cursa tipicamente com espessamento irregular difuso e neovascularização caótica.
A histeroscopia cirúrgica é o padrão-ouro, pois permite a visualização direta da cavidade uterina, a exérese completa do pólipo sob visão e a avaliação histológica da peça.
O tratamento hormonal isolado não remove pólipos estruturais volumosos de 3,5 cm e não fornece tecido para o diagnóstico histológico obrigatório.
A videolaparoscopia aborda a cavidade peritoneal e o aspecto externo do útero, não sendo a via de acesso para lesões situadas no interior da cavidade endometrial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"Projeção digitiforme da camada endometrial com pequeno pedículo vascular, sem fluxo aumentado ao Doppler, com 3.5 cm" em paciente com "metrorragia". A descrição ultrassonográfica é clássica de pólipo endometrial, e a presença de sangramento uterino anormal somada ao tamanho (≥ 1,5 cm) define a indicação de polipectomia por histeroscopia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal na perimenopausa e imagem típica de lesão focal intracavitária: formação ecogênica delimitada com pedículo vascular único ao Doppler.
O que mais poderia ser?
- –Mioma submucoso: apresenta vascularização periférica/capsular ao Doppler e ecotextura heterogênea ou hipoecoica com atenuação acústica, diferente do pedículo único central do pólipo.
- –Câncer de endométrio: costuma cursar com espessamento endometrial difuso ou massa heterogênea irregular, com vascularização caótica de baixa resistência ao Doppler.
- –Hiperplasia endometrial: manifesta-se como espessamento endometrial difuso e uniforme, sem aspecto digitiforme ou pedículo individualizado.
Por ser sintomática e apresentar lesão de 3,5 cm, a conduta não pode ser expectante nem farmacológica. O método definitivo precisa garantir visão direta da cavidade, remoção completa e análise histopatológica.
Por que acontece
O pólipo endometrial resulta da proliferação focal do estroma e de glândulas endometriais responsivas ao estímulo estrogênico. O pedículo visualizado ao Doppler corresponde à artéria nutridora central típica que sustenta a projeção da lesão para o interior da cavidade uterina.
Conduta
Histeroscopia cirúrgica com polipectomia e envio imediato do espécime para exame anatomopatológico (diretrizes ACOG e FEBRASGO).
A retirada da lesão está formalmente indicada por dois critérios presentes no caso: paciente sintomática (metrorragia) e diâmetro de 3,5 cm (pólipos > 1,5 cm têm maior risco de atipia e menor chance de regressão espontânea).
Não realizar curetagem uterina às cegas, pois apresenta alta taxa de falha diagnóstica e terapêutica em lesões focais. A via laparoscópica também é incorreta, pois não permite acesso à luz da cavidade endometrial.
Como isso cai nas provas
Pólipo endometrial é cobrado na investigação de sangramento uterino anormal dentro do mnemônico PALM-COEIN (letra P). As principais confusões são:
- –Mioma submucoso: exibe anel vascular periférico e atenuação de feixe, enquanto o pólipo tem pedículo vascular único e ecotextura homogênea.
- –Hiperplasia/Câncer de endométrio: apresenta espessamento difuso (limiar de corte > 4-5 mm na pós-menopausa sem terapia hormonal), enquanto o pólipo é uma lesão focal delimitada.
Para memorizar
- –Pólipo ao Doppler = projeção digitiforme com pedículo vascular único
- –Indicações de polipectomia: sintomática (sangramento), diâmetro ≥ 1,5 cm ou pós-menopausa
- –Padrão-ouro: histeroscopia cirúrgica com biópsia excisional
- –Curetagem às cegas é proscrita para lesão focal intracavitária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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