O que decide a resposta

"A ultrassonografia transvaginal evidencia espessamento miometrial assimétrico (com parede anterior maior que posterion), zona juncional irregular e pequenos cistos miometriais."

Essa descrição traz os achados ultrassonográficos patognomônicos de adenomiose (critérios do consenso MUSA), que, somados à clínica de sangramento uterino aumentado e dismenorreia secundária progressiva aos 42 anos, fecham o diagnóstico da etiologia estrutural (o "A" do mnemônico PALM-COEIN da FIGO).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dismenorreia de início tardio (aos 40 anos) e progressiva, associada a aumento do fluxo menstrual. Isso afasta de imediato a dismenorreia primária, que se inicia na adolescência e não possui causa orgânica.

Diante de sangramento uterino anormal (SUA) e dismenorreia secundária no menacme tardio, o diagnóstico diferencial inclui:

• –Leiomiomatose uterina: cursa com sangramento aumentado e aumento uterino, mas à ultrassonografia visualizam-se nódulos sólidos, bem delimitados, hipoecogênicos e com pseudocápsula, e não um espessamento parietal assimétrico com microcistos.
• –Endometriose: causa típica de dismenorreia secundária, porém o tecido ectópico localiza-se fora do útero (peritônio, ovários, ligamentos uterossacros).
• –Causas não estruturais (COEIN): como coagulopatias ou disfunção ovulatória do climatério, que não explicariam os achados miometriais no exame de imagem.

Os microcistos miometriais representam pequenas ilhotas de glândulas endometriais ectópicas que sangram dentro do miométrio, selando o diagnóstico de adenomiose.

Por que acontece

A adenomiose ocorre pela invasão de glândulas e estroma endometriais para o interior do miométrio, ultrapassando a zona juncional.

O sangramento cíclico dessas glândulas ectópicas no tecido muscular gera microcistos, inflamação local, hipertrofia miometrial e aumento da produção de prostaglandinas, resultando em útero globoso, dismenorreia intensa e falha na hemostasia miometrial durante a menstruação.

Conduta

O manejo inicial da adenomiose em pacientes que desejam preservar o útero é clínico. A primeira linha padrão-ouro (conforme diretrizes da FEBRASGO e FIGO) é o DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG 52 mg), altamente eficaz no controle do fluxo e da dor.

Alternativas hormonais incluem progestagênios contínuos orais (como dienogeste), implante subdérmico de etonogestrel ou anticoncepcionais combinados contínuos. Para o alívio das cólicas, utilizam-se anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) durante o fluxo.

A histerectomia é o tratamento definitivo, reservada para pacientes com prole constituída e refratárias ao tratamento clínico. Não se deve realizar curetagem uterina como tentativa de tratamento, nem postergar intervenção acreditando ser apenas alteração funcional do climatério.

Como isso cai nas provas

A adenomiose costuma ser cobrada por meio do reconhecimento de seus achados clássicos de imagem associados à dismenorreia tardia. Principais diferenciais na prova:

• –Miomatose uterina: o discriminador é a lesão nodular circunscrita e focal, enquanto a adenomiose se apresenta com espessamento miometrial difuso/assimétrico, zona juncional > 12 mm na ressonância e cistos miometriais à ultrassonografia.
• –Dismenorreia primária: o discriminador é o início nos primeiros 1-2 anos após a menarca, ausência de alterações anatômicas e pelve completamente normal à ultrassonografia.
• –Endometriose pélvica profunda: o discriminador é o acometimento de estruturas extrauterinas (ligamentos uterossacros, retrocervical, septo retovaginal) com dor à palpação do fórnice vaginal posterior.