O que decide a resposta

"O exame pélvico bimanual ou a ultrassonografia transvaginal não têm acurácia significativa em mulheres assintomáticas [...] não sendo, portanto, recomendados como rotina para rastreamento."

A afirmação reflete o consenso de que não há indicação de rastreamento para câncer de ovário ou massas anexiais na população geral assintomática, devido à baixa prevalência da doença e ao alto índice de falso-positivos, que geram intervenções cirúrgicas desnecessárias sem reduzir a mortalidade.

Raciocínio clínico

A abordagem das massas anexiais exige distinguir a investigação de pacientes sintomáticas da triagem de mulheres assintomáticas.

Em mulheres assintomáticas de risco habitual, o toque bimanual e a ultrassonografia transvaginal de rotina (o famoso "check-up") apresentam baixa sensibilidade para lesões iniciais e péssimo valor preditivo positivo. Grandes ensaios clínicos (como o PLCO e o UKCTOCS) demonstraram que a realização rotineira de USG ou CA-125 não altera a mortalidade por câncer de ovário.

Analisando as demais alternativas:

• –O diagnóstico definitivo de qualquer neoplasia sólida ovariana é histopatológico (via biópsia excisional cirúrgica), e não citopatológico.
• –Na menacme, a imensa maioria das massas anexiais é benigna (cistos foliculares, corpo lúteo, endometriomas, teratomas maduros); a suspeita de malignidade cresce exponencialmente na pós-menopausa.
• –Os fatores de risco para tumores epiteliais ovarianos envolvem o número aumentado de ciclos ovulatórios (a teoria da ovulação incessante): menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade.
• –Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 elevam substancialmente o risco cumulativo de câncer epitelial de ovário (especialmente o carcinoma seroso de alto grau).

Por que acontece

A baixa prevalência do câncer de ovário na população geral (cerca de 1 a 1,5%) faz com que qualquer método com especificidade imperfeita gere uma avalanche de resultados falso-positivos. Quando submetidas a cirurgias para investigar achados ultrassonográficos incidentais inocentes, essas mulheres sofrem complicações operatórias sem ganho em sobrevida global.

Conduta

Segundo a USPSTF e a FEBRASGO, a recomendação formal para rastreamento de câncer de ovário em mulheres assintomáticas e sem mutações genéticas de alto risco é grau D (contraindicado).

Não solicitar ultrassonografia transvaginal ou dosagem de CA-125 como exame de rotina em mulheres assintomáticas de risco habitual.

A investigação armada (USG transvaginal com Doppler + marcadores tumorais) é reservada para mulheres sintomáticas (dor pélvica, aumento do volume abdominal, saciedade precoce) ou naquelas com massas anexiais palpadas em exame físico dirigido por queixa.

Como isso cai nas provas

O tema "Massas Anexiais e Rastreamento" costuma ser cobrado sob a forma de diretrizes de rastreamento ou diferenciação entre lesões benignas e malignas:

• –Rastreamento populacional vs. População de alto risco: para a população geral assintomática, o rastreamento é contraindicado; para portadoras de mutação BRCA1/2, a conduta definitiva é a salpingo-ooforectomia bilateral profilática ao término da prole (em torno dos 35-40 anos para BRCA1 e 40-45 anos para BRCA2).
• –Cisto simples na menacme vs. Massa na pós-menopausa: na mulher em idade fértil, cisto unilocular e anecoico `< 5 cm` pede conduta expectante / repetição em 8-12 semanas; na mulher na pós-menopausa, o limiar cirúrgico é muito mais baixo e a dosagem de CA-125 é obrigatória.