Um adolescente de 14 anos de idade dá entrada no pronto-socorro com história de vômitos persistentes e de dor abdominal de forte intensidade há 1 dia. A mãe relata que o paciente retornou de uma viagem que fez com alguns amigos para o interior de São Paulo, região de São José do Rio Preto, há 10 dias e, após 3 dias do retorno, iniciou um quadro de febre de até 39 °C, junto de cefaleia e de artralgia. Há 3 dias, houve melhora da febre e surgimento de exantema máculo-papular, com resolução espontânea em 48 horas. O paciente nega outros sintomas e relata que os outros três amigos estão bem. Ao exame, apresenta regular estado geral, corado, desidratado, taquipneico, taquicárdico, afebril, consciente e orientado; ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações; abdome globoso, com fígado a 4 cm do rebordo costal direito. doloroso à palpação; boa perfusão periférica e pulsos cheios. Considerando esse caso hipotético, assinale a melhor conduta entre as alternativas apresentadas.
O quadro clínico, epidemiológico e temporal (defervescência no 4º dia seguida de dor abdominal) é clássico de dengue com sinais de alarme, e não de sepse bacteriana; não há indicação de antibioticoterapia empírica.
A dor abdominal e a hepatomegalia decorrem do extravasamento capilar e edema tecidual pela arbovirose; a abordagem cirúrgica é contraindicada e pode trazer morbimortalidade hemorrágica grave ao paciente.
O paciente preenche critérios para Dengue Grupo C (com sinais de alarme), exigindo início imediato de hidratação venosa, coleta de hemograma completo (para acompanhar hematócrito), albumina e transaminases (avaliação de dano hepático/extravasamento) e notificação do caso.
Essa conduta estaria voltada para uma suspeita de mononucleose infecciosa em manejo ambulatorial, o que ignora os sinais de alarme de dengue e expõe o paciente ao risco iminente de choque por extravasamento plasmático não tratado.
Os corticoides não apresentam benefício na fisiopatologia da fase crítica da dengue e estão contraindicados, pois podem precipitar sangramento digestivo e agravar complicações.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Arboviroses e Febres Hemorrágicas
O que decide a resposta
"Após 3 dias do retorno, iniciou um quadro de febre... Há 3 dias, houve melhora da febre... história de vômitos persistentes e de dor abdominal de forte intensidade há 1 dia" e "fígado a 4 cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação".
O paciente apresenta uma síndrome febril aguda com viagem recente a área endêmica, cuja dor abdominal, vômitos incoercíveis e hepatomegalia dolorosa (> 2 cm do RCD) surgiram exatamente na defervescência da febre — marco clássico de dengue com sinais de alarme (Grupo C). Isso exige hidratação venosa imediata, exames laboratoriais complementares e notificação.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um paciente no período da fase crítica da dengue, que ocorre entre o 3º e o 7º dia de doença, coincidindo com a queda da febre. É nessa janela que ocorrem os fenômenos de extravasamento plasmático e que os sinais de alarme se manifestam: vômitos persistentes, dor abdominal intensa e hepatomegalia dolorosa.
O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?
- –Abdome agudo cirúrgico (ex.: apendicite): a dor abdominal associada a vômitos poderia levantar suspeita, mas a cronologia com pródromo de febre alta, artralgia, cefaleia e exantema pós-defervescência aponta etiologia viral sistêmica; indicar cirurgia nesse momento seria uma iatrogenia com alto risco hemorrágico.
- –Sepse bacteriana: o paciente está afebril no momento, hemodinamicamente estável (pulsos cheios e boa perfusão), com foco claro de arbovirose em fase de extravasamento, sem indicação de antibióticos de amplo espectro.
- –Mononucleose infecciosa: embora curse com febre, exantema e possível hepatomegalia, o quadro agudo com pródromo curto e rápida evolução para dor abdominal intensa com vômitos após viagem a polo de dengue define a hipótese prioritária.
Classificado como Grupo C, a conduta imperativa é internação em leito de observação, hidratação venosa vigorosa imediata, coleta de exames para avaliar hemoconcentração e lesão orgânica (hemograma, transaminases, albumina) e notificação compulsória.
Por que acontece
Na fase de defervescência da dengue, ocorre uma liberação exacerbada de mediadores inflamatórios e citocinas que promovem disfunção endotelial transitória com aumento da permeabilidade capilar.
O plasma extravasa para o terceiro espaço e tecidos subserosos, distendendo a cápsula de Glisson (gerando hepatomegalia dolorosa) e causando edema da parede de alças e vesícula (dor abdominal intensa), além de elevar o hematócrito e reduzir a albumina sérica.
Conduta
Conforme as diretrizes de manejo da Dengue do Ministério da Saúde (2024):
- –Paciente no Grupo C (presença de sinais de alarme, sem sinais de choque): iniciar reposição volêmica venosa imediata com solução cristaloide isotônica a 10 mL/kg na primeira hora.
- –Solicitar exames laboratoriais obrigatórios: hemograma completo (para avaliar hematócrito basal e leucopenia/plaquetopenia), transaminases (avaliação de hepatite por dengue) e albumina sérica (marcador indireto de extravasamento capilar).
- –Notificação compulsória imediata do caso e acompanhamento em leito de observação/internação por no mínimo 48 horas.
O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico ou corticoides, pois aumentam o risco de sangramento gastrointestinal e não reduzem a gravidade da doença.
Como isso cai nas provas
O tema de arboviroses é frequentemente explorado sob a ótica da estratificação de gravidade e dos grupos de manejo do Ministério da Saúde. O ponto de corte clássico envolve:
- –Dengue Grupo B vs. Grupo C: o discriminador absoluto é a presença de sinais de alarme (dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural/lipotimia, hepatomegalia dolorosa > 2 cm, sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade, acúmulo de líquidos). Se ausentes, mas com sangramento cutâneo espontâneo ou prova do laço positiva ou comorbidade, é Grupo B (hidratação oral e hematócrito ambulatorial). Se houver 1 sinal de alarme, torna-se Grupo C (expansão venosa imediata).
- –Dengue com sinais de alarme vs. Abdome Agudo Cirúrgico: o discriminador é a relação temporal com a febre; na dengue, a dor abdominal coincide com o dia da defervescência (3º a 5º dia de doença), precedida de cefaleia/mialgia em paciente com epidemiologia positiva.
Para memorizar
- –Queda da febre na dengue = início da fase crítica (janela de extravasamento plasmático e choque).
- –Dor abdominal intensa + vômitos persistentes + hepatomegalia dolorosa > 2 cm = sinais de alarme.
- –Grupo C do Ministério da Saúde: hidratação venosa imediata (10 mL/kg na 1ª hora) + exames de gravidade (hematócrito, albumina, transaminases).
- –Corticoides e AINEs são terminantemente contraindicados.
- –Notificação do caso de arbovirose é obrigatória.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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