O que decide a resposta

"Ao exame, o paciente apresenta edema periorbitário, edema de membros inferiores e discreta ascite... Os exames realizados evidenciaram proteinúria e hipoalbuminemia." O quadro define síndrome nefrótica (muito provavelmente por Doença de Lesão Mínima, comum nessa faixa etária), cuja fisiopatologia clássica cursa com hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade com risco de eventos tromboembólicos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 7 anos com anasarca (edema periorbitário, membros inferiores e ascite) associada à perda maciça de proteínas e queda da albumina sérica. Isso sela a síndrome nefrótica.

O que mais poderia ser? Uma síndrome nefrítica (como a Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica - GNPE) também pode surgir após infecção de vias aéreas superiores, mas cursaria obrigatoriamente com hematúria dismórfica, hipertensão arterial evidente e edema menos exuberante, predominantemente oligúrico. Aqui, não há menção a hematúria ou hipertensão.

O quadro clínico e laboratorial clássico da síndrome nefrótica reúne a tétrade:

• –Edema importante (anasarca)
• –Proteinúria maciça (faixa nefrótica: `> 50 mg/kg/dia` ou relação proteína/creatinina urinária `≥ 2 mg/mg`)
• –Hipoalbuminemia (`< 2,5 g/dL` ou `< 3,0 g/dL` a depender do consenso)
• –Hiperlipidemia (com aumento de colesterol total, LDL e triglicerídeos)

Por que acontece

A perda maciça de albumina na urina reduz a pressão oncótica plasmática, estimulando o fígado a produzir proteínas de forma compensatória e desregulada — incluindo lipoproteínas (gerando dislipidemia) e fatores pró-trombóticos (como fibrinogênio).

Ao mesmo tempo, há perda urinária de anticoagulantes naturais (como a antitrombina III), criando um desbalanço que predispõe a fenômenos tromboembólicos, como trombose de veia renal e trombose venosa profunda.

Conduta

Em crianças entre 1 e 10 anos com síndrome nefrótica típica, a etiologia mais comum é a Doença de Lesão Mínima (cerca de 80-90% dos casos). A conduta padrão (KDIGO 2021 / SBP) é o tratamento empírico com corticoide sistêmico de início, sem necessidade de biópsia renal prévia:

• –Prednisona oral: 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia, dose máxima de 60 mg/dia) em dose diária única contínua por 4 a 6 semanas (fase de indução/ataque).
• –Seguido de 40 mg/m² (ou 1,5 mg/kg/dia) em dias alternados por mais 4 a 6 semanas, com desmame progressivo.

O que NÃO fazer: não iniciar o tratamento em dias alternados na fase de indução; não prescrever antibiótico empírico (ceftriaxone) sem evidência de infecção bacteriana ativa (como peritonite bacteriana espontânea); e não indicar biópsia renal de rotina no primeiro episódio típico.

Como isso cai nas provas

Síndrome Nefrótica costuma aparecer em três formatos: identificação das complicações (trombose, infecções por germes encapsulados), indicação de corticoterapia empírica versus biópsia renal, ou diferenciação com Síndrome Nefrítica.

Duas confusões frequentes com seus discriminadores:

• –Síndrome Nefrítica (GNPE): cursa com hematúria glomerular (dismórfica), hipertensão arterial e oligúria, com proteinúria subnefrótica (`< 50 mg/kg/dia`), enquanto a nefrótica pura apresenta proteinúria maciça e hipoalbuminemia grave com PA e sedimento urinário habitualmente normais.
• –Complicações infecciosas na Nefrótica: a principal infecção bacteriana primária associada é a *peritonite bacteriana espontânea por Streptococcus pneumoniae*** (perda de imunoglobulinas e opsoninas), que exige suspeição imediata se houver dor abdominal e febre, discriminando-se do edema ascitico habitual que é indolor e afebril.