Uma criança do sexo feminino, de 2 anos de idade, foi levada ao pronto atendimento com história de febre baixa e cefaleia há 10 dias, que evoluiu com vômitos, rebaixamento de nível de consciência, convulsão tônico- clônica prolongada e coma. Foi realizada punção lombar revelando-se a seguinte: 700 células/mm3, com 10% de neutrófilos, 90% de linfócitos, proteína 200 mg/dL e glicose 16 mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta o principal agente etiológico nesse caso clínico hipotético.
A encefalite por HSV-1 apresenta pleocitose linfocitária, mas tipicamente com glicose liquórica normal (ou levemente reduzida em raros casos) e início agudo, sem a hipoglicorraquia marcante (16 mg/dL) vista aqui.
O pneumococo causa meningite bacteriana aguda com evolução rápida (1 a 3 dias) e padrão liquórico francamente purulento, com predomínio acentuado de polimorfonucleares/neutrófilos (> 80-90%).
A meningococcemia/meningite por N. meningitidis tem início hiperagudo, frequentemente associada a petéquias/púrpura fulminante e líquor com predomínio de neutrófilos, incompatível com o quadro subagudo de 10 dias e 90% de linfócitos.
O Haemophilus influenzae tipo B produz quadro de meningite bacteriana aguda com predomínio neutrofílico no líquor, e não a apresentação subaguda linfocitária descrita.
A evolução subaguda (10 dias de sintomas) somada ao líquor com pleocitose linfomonocitária (90% de linfócitos), hiperproteinorraquia (200 mg/dL) e consumo intenso de glicose (16 mg/dL) é a apresentação clássica da meningite tuberculosa.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
A combinação de evolução subaguda com história de "febre baixa e cefaleia há 10 dias" e o padrão liquórico com pleocitose linfocitária (90% de linfócitos), hiperproteinorraquia (proteína 200 mg/dL) e hipoglicorraquia acentuada (glicose 16 mg/dL).
Esse padrão de líquor linfocítico com consumo importante de glicose e evolução arrastada é a marca registrada da meningite tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis).
Raciocínio clínico
Diante de uma infecção de sistema nervoso central, dividimos o líquor em dois grandes grupos: neutrofílico (bacterianas agudas) e linfomonocitário (virais, fúngicas e micobactérias).
As bactérias piogênicas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae) abrem o quadro em poucas horas ou poucos dias e produzem pleocitose com predomínio neutrofílico (> 80%), o que descarta as alternativas B, C e D.
O Herpes Simples tipo 1 (HSV-1) causa encefalite viral aguda, com predomínio linfocitário, mas classicamente mantém a glicose no líquor normal (ou muito próxima do normal) e tem curso hiperagudo, com lesão necrótica típica de lobo temporal.
Restam as causas de meningite com líquor linfocítico e hipoglicorraquia: tuberculose e fungos (como Cryptococcus). Pela faixa etária pediátrica e curso subagudo com acometimento progressivo e coma, o diagnóstico definitivo aponta para a meningite tuberculosa.
Por que acontece
O bacilo se dissemina por via hematogênica e forma tubérculos subependimários (focos de Rich) que se rompem no espaço subaracnóideo, gerando um exsudato espesso e gelatinoso na base do crânio. Esse exsudato causa vasculite obstrutiva, hidrocefalia e consome ativamente a glicose local por metabolismo anaeróbio e inflamação crônica.
Conduta
O tratamento segue o esquema do Ministério da Saúde com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por 2 meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RI) por mais 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento para a forma meningoencefálica.
É mandatório associar corticoterapia (Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia ou Dexametasona) nas primeiras 4 a 8 semanas para reduzir a inflamação basal, o risco de sequelas neurológicas e a mortalidade.
O que NÃO fazer: não atrasar o início do esquema anti-TB aguardando cultura ou teste molecular (TRM-TB), pois a sensibilidade no líquor pode ser baixa e a mortalidade aumenta exponencialmente a cada dia de atraso.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece principalmente como interpretação de líquor e diagnóstico diferencial de síndromes meníngeas. Os principais pontos de confusão são:
- –Meningite bacteriana aguda: também consome glicose (hipoglicorraquia), mas o predomínio celular é neutrofílico e o tempo de evolução é de horas a 2-3 dias.
- –Encefalite herpética: também tem pleocitose linfocitária, mas a glicose é normal e a imagem/EEG mostra acometimento focal de lobo temporal.
- –Meningite asséptica (viral): predomínio linfocitário, porém com glicorraquia normal e hiperproteinorraquia leve.
Para memorizar
- –Líquor com linfócito alto + glicose baixa = pensar imediatamente em Tuberculose ou Fungos
- –Quadro subagudo (> 7-10 dias) com paralisia de pares cranianos ou rebaixamento = Meningite Tuberculosa
- –Tratamento da neurotuberculose: esquema RIPE por 12 meses totais
- –Corticoide sistêmico é obrigatório no início (reduz mortalidade e sequelas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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