O que decide a resposta

A correlação epidemiológica direta entre fator de risco e patógeno fecha a questão: "varicela" associada a superinfecção bacteriana grave por Streptococcus pyogenes, "fibrose cística" colonizada cronicamente por Pseudomonas aeruginosa, "HIV em tratamento irregular" com risco clássico de Pneumocystis jirovecii, e "maiores de 5 anos com tosse subaguda/pouco produtiva" caracterizando a pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae.

Raciocínio clínico

Vamos correlacionar item a item com base nos fatores de risco e na apresentação clínica da pneumonia pediátrica:

• –Condição 1: "Tosse crônica, febre prolongada, emagrecimento e piora radiológica" é o quadro arrastado clássico de Mycobacterium tuberculosis (1b).
• –Condição 2: "Quadro de varicela" cursa com quebra de barreira cutânea e imunossupressão transitória, predispondo a pneumonias bacterianas secundárias graves e invasivas por Streptococcus pyogenes (Streptococo do grupo A) e Staphylococcus aureus (2d).
• –Condição 3: "Pacientes com fibrose cística" apresentam clearance mucociliar prejudicado e muco espesso, ambiente propício para colonização e infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa (3c).
• –Condição 4: "Infectados pelo HIV em tratamento irregular", com provável queda de linfócitos T CD4⁺ (< 200 células/mm³), têm como infecção oportunista pulmonar marcadora o Pneumocystis jirovecii (4e).
• –Condição 5: "Maiores de 5 anos de idade com tosse pouco produtiva subaguda" define o perfil de pneumonia atípica comunitária em escolares e adolescentes, cujo agente predominante é o Mycoplasma pneumoniae (5a).

A sequência correta é: 1b, 2d, 3c, 4e, 5a.

Por que acontece

A alteração de defesas mecânicas e imunológicas direciona patógenos específicos: a quebra de barreira cutânea da varicela permite a invasão profunda de bactérias piogênicas da pele (S. pyogenes); o muco hiperviscoso na fibrose cística favorece a formação de biofilme por P. aeruginosa; e a imunodeficiência celular grave (HIV sem adesão) impede o controle de fungos oportunistas como o P. jirovecii.

Conduta

A antibioticoterapia empírica na pneumonia deve ser direcionada ao perfil do hospedeiro:

• –Na suspeita de pneumonia atípica (M. pneumoniae): macrolídeo (azitromicina 10 mg/kg/dia no D1, seguido de 5 mg/kg/dia por 4 dias, ou claritromicina).
• –Na infecção por P. jirovecii: sulfametoxazol-trimetoprima em doses altas (15 a 20 mg/kg/dia do componente TMP) associado a corticoide se houver hipoxemia moderada a grave (PaO₂ < 70 mmHg em ar ambiente).
• –Na exacerbação pulmonar em fibrose cística: cobertura antipseudomonas combinada com betalactâmico específico (ex.: ceftazidima, piperacilina-tazobactam ou cefepima) associado a um aminoglicosídeo.

Não prescrever betalactâmicos simples (como amoxicilina) isolados quando o quadro clínico for tipicamente de pneumonia atípica, pois bactérias sem parede celular (Mycoplasma) são intrinsecamente resistentes.

Como isso cai nas provas

Questões de etiologia em pneumonia avaliam se você sabe fugir do habitual Streptococcus pneumoniae quando o hospedeiro traz uma pista epidemiológica específica. Duas confusões frequentes:

• –Pneumonia bacteriana pós-varicela vs. Pneumonite viral primária da varicela: a bacteriana (por S. pyogenes ou S. aureus) cursa com recrudescência da febre, piora respiratória súbita e maior gravidade; a pneumonite viral ocorre concomitante ao pico do exantema e é mais comum em adultos.
• –Pneumonia bacteriana típica vs. Pneumonia aspirativa com abscesso pulmonar: o discriminador da aspirativa é o antecedente de rebaixamento do nível de consciência, disfagia e acometimento preferencial de segmentos dependentes (segmento superior do lobo inferior ou posterior do lobo superior).