O que decide a resposta

"Trata-se de paciente em aleitamento materno exclusivo" com "presença de sangue e muco nas fezes havia 10 dias, bem como eritema em topografia de região poplítea e fossa cubital".

O quadro clínico de sangramento nas fezes associado a sintomas atópicos em lactente em aleitamento materno exclusivo fecha a hipótese de alergia à proteína do leite de vaca (APLV), na apresentação de proctocolite alérgica. O teste terapêutico padrão exige dieta materna de exclusão por 2 a 4 semanas mantendo o leite materno.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de proctocolite alérgica: lactente jovem de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, com histórico familiar de atopia (mãe com asma e dermatite atópica), que evolui com sangue e muco nas fezes, vômitos e lesões de eczema flexural.

No diagnóstico diferencial de sangramento retal no lactente jovem:

• –Fissura anal: causaria dor à evacuação, fezes endurecidas com estrias superficiais de sangue e fissura visível ao exame perianal, sem relação com manifestações de atopia.
• –Invaginação intestinal: acomete lactentes mais velhos (geralmente entre 3 e 12 meses), com dor abdominal súbita e paroxística, prostração, fezes em "geleia de framboesa" e massa palpável no abdome.
• –Gastroenterite infecciosa: cursa com início agudo, febre e queda do estado geral, incompatível com um quadro arrastado de 30 dias de sintomas.

A conduta de escolha para o lactente em aleitamento exclusivo é sempre preservar a amamentação e instituir a dieta de exclusão de proteínas do leite de vaca e derivados para a nutriz. O período recomendado de teste terapêutico é de 2 a 4 semanas para que haja remissão dos sintomas e regeneração da mucosa retal.

Por que acontece

Pequenas frações de proteínas heterólogas da dieta materna (como a beta-lactoglobulina) passam intactas para o leite materno. No lactente predisposto, essas proteínas deflagram uma resposta imune predominantemente não mediada por IgE no trato gastrointestinal, gerando infiltração inflamatória rica em eosinófilos no reto e sigmoide, com microulcerações da mucosa que sangram.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (SBP/ASBAI):

• –Manter o aleitamento materno exclusivo e orientar a mãe a realizar dieta de eliminação do leite de vaca e derivados por 2 a 4 semanas.
• –Prescrever suplementação de cálcio elementar (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D para a mãe enquanto durar a restrição alimentar.
• –Após melhora clínica, o diagnóstico de certeza é confirmado pelo Teste de Provocação Oral (TPO), reintroduzindo o alérgeno na dieta materna.

O que NÃO fazer:

• –Não desmame a criança para prescrever fórmula especial; o aleitamento materno é prioridade absoluta.
• –Não solicite dosagem de IgE sérica específica ou prick test para investigar proctocolite alérgica isolada, pois a forma clínica é não mediada por IgE e os exames laboratoriais virão negativos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em cenários de conduta diante de sangramento gastrointestinal baixo no lactente.

Confusões recorrentes:

• –Fissura anal: o discriminador é a identificação da lesão ao exame físico perianal e sangramento vermelho vivo em estrias nas fezes, sem muco, cólicas crônicas ou dermatite.
• –Intolerância à lactose: o discriminador é a presença de diarreia ácida, explosiva, distensão gasosa e hiperemia perianal importante — intolerância à lactose não causa sangramento nas fezes e não causa lesões atópicas.
• –Desmame precoce desnecessário: a pegadinha clássica propõe suspender o seio e iniciar fórmula hidrolisada; o discriminador de conduta é a manutenção obrigatória do aleitamento materno com dieta de exclusão materna.