O que decide a resposta

"Um pólipo séssil de 0,8 cm localizado no cólon transverso (adenoma túbulo-viloso de alto grau) e dois pólipos pediculados no sigmoide de 1,2 cm e 1,5 cm". A presença de qualquer adenoma com displasia de alto grau, componente viloso, tamanho ≥ 10 mm ou a contagem total de 3 a 10 adenomas (aqui são 5) enquadra a paciente no grupo de alto risco, exigindo colonoscopia de vigilância em 3 anos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente fez um rastreamento inicial e foram ressecados 5 pólipos no total, todos com histopatológico de adenoma e margens livres. A partir da ressecção completa, ela sai do fluxo de rastreamento populacional e entra no protocolo de vigilância pós-polipectomia.

Para definir o intervalo, buscamos os critérios de alto risco:

• –Tamanho ≥ 10 mm: presente (temos pólipos de 12 mm e 15 mm);
• –Histologia vilosa ou túbulo-vilosa: presente (pólipo do transverso);
• –Displasia de alto grau: presente (pólipo do transverso);
• –Número de 3 a 10 adenomas: presente (5 adenomas ao todo).

Bastava um único desses critérios para fixar o intervalo em 3 anos; nossa paciente preenche todos eles. Se fossem apenas 1 a 2 adenomas tubulares < 10 mm com displasia de baixo grau (baixo risco), o intervalo seria de 7 a 10 anos. Se houvesse > 10 adenomas ressecados, o intervalo seria encurtado para 1 ano e exigiria investigação para síndrome de polipose hereditária.

Por que acontece

A sequência adenoma-carcinoma depende do acúmulo de mutações somáticas ao longo dos anos. Pólipos volumosos (≥ 10 mm), com componente viloso ou atipias de alto grau já acumularam mutações críticas na via de instabilidade cromossômica e apresentam velocidade de transformação maligna muito mais acelerada, além de sinalizarem uma mucosa colônica com instabilidade biológica (efeito de campo).

Conduta

A conduta é a colonoscopia de controle em 3 anos, conforme as diretrizes da US Multi-Society Task Force (MSTF 2020) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Não solicitar testes não invasivos de fezes (como sangue oculto ou teste imunoquímico) para vigilância de quem já teve adenomas ressecados: esses testes servem exclusivamente para triagem primária da população assintomática de risco habitual, pois não têm acurácia para detectar lesões precursoras milimétricas em pacientes de alto risco.

Também não há indicação de repetir o exame em 1 ano, intervalo reservado apenas para ressecções fragmentadas em piecemeal de adenomas grandes (> 20 mm), preparo intestinal inadequado na colonoscopia basal ou presença de mais de 10 adenomas.

Como isso cai nas provas

O tema cai com frequência como questão direta de intervalo de seguimento após colonoscopia. Os principais pontos de confusão são:

• –Rastreamento habitual vs. Vigilância: o discriminador é a existência prévia de pólipos; quem já retirou adenoma nunca mais volta para sangue oculto anual, faz vigilância exclusiva por colonoscopia.
• –Pólipos de baixo risco vs. Alto risco: o discriminador são os quatro critérios clássicos (tamanho ≥ 10 mm, componente viloso, displasia de alto grau ou ≥ 3 adenomas), que reduzem o intervalo para 3 anos.
• –Síndromes de polipose hereditária: o discriminador é o número total de adenomas; quando o enunciado cita > 10 adenomas, o retorno é em 1 ano e impõe rastreio genético.