O que decide a resposta

"Ferimento em zona II cervical à direita sem sangramento ativo", paciente hemodinamicamente estável e "não havia saída de ar do ferimento". No trauma cervical penetrante que ultrapassa o platisma, a ausência de hard signs (choque refratário, sangramento pulsátil ativo, hematoma expansivo, estridor ou perda de via aérea) afasta a cirurgia imediata e indica investigação armada seletiva para afastar lesões viscerais ou vasculares ocultas.

Raciocínio clínico

O primeiro divisor de águas no trauma cervical penetrante é a violação do músculo platisma. Ferimentos superficiais ao platisma são tratados como lesões de pele simples. Uma vez violado o platisma, temos potencial lesão de estruturas nobres do pescoço (vasculares, digestivas e aéreas).

O segundo passo é avaliar a presença de hard signs de lesão:

• –Vasculares: sangramento maciço/pulsátil, hematoma em expansão, sopro/frêmito cervical, déficit neurológico focal compatível com AVC.
• –Aerodigestivos: estridor, enfisema subcutâneo volumoso, hemoptise maciça, saída ativa de ar pela ferida.

Nosso paciente não apresenta nenhum hard sign. Está estável, sem sangramento e sem escape aéreo. A conduta clássica/moderna para o paciente estável e assintomático é a avaliação diagnóstica armada (tríade: vascular, via aérea e digestiva), evitando tanto a cervicotomia desnecessária quanto a alta inadvertida com lesão oculta (como a temida perfuração de esôfago).

Por que acontece

O pescoço abriga feixes neurovasculares e vias aerodigestivas empacotados por fáscias densas. Lesões esofágicas ou vasculares parciais podem não apresentar sangramento externo imediato nem choque na chegada, mas a evolução não diagnosticada leva a mediastinite necrotizante por contaminação esofágica ou pseudoaneurisma e sangramento tardio fatal.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma):

• –Paciente estável com platisma violado e sem hard signs: propedêutica seletiva. Na prática atual, a angiotomografia computadorizada de pescoço é o método não invasivo de escolha, associada a EDA e broncoscopia conforme o trajeto e a suspeita clínica (ou a tríade angiografia + EDA + broncoscopia em centros sem angio-TC disponível).
• –O que NUNCA fazer: exploração digital ou sondagem instrumental da ferida no pronto-socorro (risco de desalojar coágulos e provocar sangramento exsanguinante maciço) e fechamento simples sem investigação em lesão que penetrou o platisma.

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante costuma ser cobrado de duas formas:

• –Indicação de cirurgia mandatória imediata vs propedêutica seletiva: o discriminador são os hard signs (instabilidade, hematoma expansivo, sangramento arterial ativo, enfisema/estridor) → centro cirúrgico direto; na ausência deles → investigação armada.
• –Delimitação anatômica das zonas cervicais:
• –Zona I: fúrcula/clavículas até a cartilagem cricoide.
• –Zona II: cricoide até o ângulo da mandíbula.
• –Zona III: ângulo da mandíbula até a base do crânio.

O discriminador é que a Zona II tem o acesso cirúrgico mais fácil, enquanto as Zonas I e III sempre dependeram prioritariamente de exames de imagem por serem de difícil controle cirúrgico de emergência.