O que decide a resposta

A afirmação de que "a única forma de se considerar uma pancreatite aguda grave é se houver mais que 30% de necrose" está errada. Pelos critérios revisados de Atlanta (2012), o definidor inequívoco de pancreatite aguda grave é a presença de falência orgânica persistente (duração > 48 horas), independentemente da presença ou extensão de necrose parenquimatosa.

Raciocínio clínico

A questão pede a alternativa incorreta sobre diagnóstico, etiologia e estratificação de gravidade na pancreatite aguda.

O diagnóstico clássico exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor em faixa no abdome superior, elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e achados compatíveis em exame de imagem. Se os dois primeiros estiverem presentes, a tomografia computadorizada na admissão é até dispensável.

Quanto à estratificação, a classificação de Atlanta divide o quadro em três categorias funcionais:

• –Leve: sem falência orgânica e sem complicações locais ou sistêmicas.
• –Moderadamente grave: complicações locais/sistêmicas OU falência orgânica transitória (resolvida em < 48 horas).
• –Grave: falência orgânica persistente (> 48 horas), avaliada pelo escore de Marshall modificado (respiratória, cardiovascular ou renal).

A extensão da necrose (usada no escore de gravidade tomográfica de Balthazar/CTSI) avalia complicação anatômica local, mas não define isoladamente a gravidade clínica sistêmica.

Por que acontece

A gravidade da pancreatite aguda decorre da resposta inflamatória sistêmica descontrolada (SIRS) mediada por citocinas após a ativação precoce intra-acinar de tripsinogênio. É essa cascata inflamatória maciça que leva ao aumento da permeabilidade vascular, choque distributivo e disfunção de múltiplos órgãos, o que pode ocorrer mesmo em pancreatites intersticiais edematosas sem necrose extensa.

Conduta

A abordagem inicial na admissão (conforme diretrizes do IAP/APA e American College of Gastroenterology) baseia-se em:

• –Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (preferencialmente 200–500 mL/h nas primeiras 12–24h, reavaliando débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e hematócrito).
• –Analgesia multimodal potente (incluindo opioides se dor refratária).
• –Realimentação oral precoce (assim que a dor e o íleo permitirem, com dieta sólida ou pastosa com baixo teor de gordura na pancreatite leve).

O que NÃO fazer: antibioticoprofilaxia de rotina (não previne infecção da necrose nem reduz mortalidade) e solicitar TC de abdome com contraste antes de 72–96 horas do início dos sintomas para avaliar gravidade local, pois a necrose pancreática ainda está se delimitando antes dessa janela.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada em três frentes: critérios diagnósticos de Atlanta, manejo da fase inicial (hidratação e dieta precoce) e diagnóstico diferencial de etiologia.

Confusões frequentes em prova:

• –Colecistite aguda vs. Pancreatite aguda: colecistite tem dor em HCD/epigástrio e Murphy positivo ao ultrassom, mas amilase/lipase não ultrapassam o corte de ≥ 3× o valor de referência.
• –Colangite aguda vs. Pancreatite biliar: colangite exige a tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor abdominal) e icterícia obstrutiva precoce, demandando descompressão biliar de emergência por CPRE, enquanto a pancreatite biliar sem colangite ou coledocolitíase mantida não necessita de CPRE de emergência.