O que decide a resposta

"Pacientes que apresentam melena certamente não apresentam hemorragia digestiva baixa". A afirmação é falsa porque o termo "certamente não" desconsidera que sangramentos com origem no intestino delgado ou no cólon direito (HDB), quando associados a um tempo de trânsito intestinal lentificado, sofrem ação bacteriana e digestão enzimática, exteriorizando-se clinicamente sob a forma de melena.

Raciocínio clínico

A definição topográfica divide os sangramentos digestivos em relação ao ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal): acima dele temos a hemorragia digestiva alta (HDA) e, abaixo, a hemorragia digestiva baixa (HDB), com subdivisão moderna incluindo o trato gastrointestinal médio (do Treitz à válvula ileocecal).

A hematêmese é exclusiva do trato alto, pois o sangue precisa refluir pelo esôfago proximal ao Treitz.

A melena indica sangue que permaneceu tempo suficiente no trato digestivo para ser degradado. Embora seja a manifestação clássica da HDA (respondendo pela vasta maioria dos casos), sangramentos do intestino delgado ou do ceco/cólon ascendente com trânsito intestinal prolongado também podem se apresentar como melena.

Já a hematoquezia ou enterorragia é a manifestação típica de HDB, mas pode ocorrer em HDA volumosa e maciça (≥ 1.000 mL) com trânsito hiperacelerado.

Por que acontece

A cor negra e o odor fétido característicos da melena decorrem da oxidação do ferro da hemoglobina em hematina, mediada pela ação do ácido gástrico, enzimas proteolíticas e bactérias colônicas.

Esse processo exige volume mínimo de sangue (cerca de 50 a 100 mL) e um tempo de permanência intraluminal de pelo menos 8 a 14 horas, condição perfeitamente alcançável em lesões do cólon direito ou do delgado com motilidade preservada ou reduzida.

Conduta

Diante de um paciente com melena, a abordagem inicial recomendada pelas diretrizes (ACG 2021 / ESGE 2021) é a estabilização hemodinâmica (cristaloides, alvos transfusionais restritivos com hemoglobina ≥ 7 g/dL) seguida de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) dentro das primeiras 24 horas.

Se a EDA não identificar a fonte do sangramento, a investigação deve prosseguir com colonoscopia (para avaliar cólon direito e íleo terminal) e, se necessário, cápsula endoscópica ou angiotomografia para o trato digestivo médio.

O que não fazer: não descontinuar a investigação diagnóstica após uma EDA normal se o paciente mantiver melena ou anemia progressiva, assumindo erradamente que melena afasta por completo fontes distais ao ângulo de Treitz.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a correlação entre a apresentação clínica (sintoma) e a localização anatômica real, explorando as exceções da regra:

• –Melena vs. HDB: a melena é quase sempre HDA, mas pode decorrer de HDB (cólon direito/delgado) se houver trânsito lento. O discriminador é a EDA inicial negativa com colonoscopia ou cápsula endoscópica positiva.
• –Hematoquezia vs. HDA: a hematoquezia é habitualmente HDB, mas pode ser HDA maciça. O discriminador é a instabilidade hemodinâmica marcante e a relação ureia/creatinina elevada (> 30-36).