O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a classificação de Forrest: "Forrest 1 A diz respeito a úlceras com sangramento em jato". O tipo 1A define o sangramento ativo arterial (spurting), enquanto o 1B é o sangramento ativo em porejamento ou babação (oozing).

Raciocínio clínico

A classificação endoscópica de Forrest estratifica o risco de ressangramento e dita a necessidade de intervenção hemostática:

• –Forrest I (sangramento ativo): Ia = sangramento em jato arterial (maior risco de ressangramento imediato, ~90% sem terapia); Ib = sangramento em babação/porejamento.
• –Forrest II (estigmas de hemorragia recente): IIa = coto vascular visível (não sangrante); IIb = coágulo aderido; IIc = hematina na base da úlcera (manchas escuras/pigmentadas).
• –Forrest III (sem estigmas): úlcera com base limpa recoberta por fibrina (risco de ressangramento < 5%).

Analisando as alternativas: Forrest 2A é vaso visível (não coágulo); Forrest 1B é babação (não coto vascular); Forrest 3 é base limpa (não hematina); e Forrest 2B é coágulo aderido (não babação). A única correlação correta é a alternativa E.

Por que acontece

O jato (Forrest 1A) decorre da erosão transmural direta de uma arteríola submucosa sob alta pressão hidrostática. Já no Forrest 1B, a hemorragia decorre de capilares ou vênulas rompidos, gerando extravasamento contínuo em baixa pressão.

Conduta

Segundo as diretrizes da ESGE 2021 e do ACG 2021:

• –Forrest Ia, Ib e IIa: terapia endoscópica combinada mandatória (preferencialmente injeção de adrenalina associada a um segundo método mecânico com hemoclipe ou térmico com termocoagulação) + inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose (ex.: omeprazol 80 mg em bolus EV + 8 mg/h contínuo por 72 horas).
• –Forrest IIb: lavagem vigorosa do coágulo para definir o leito; se persistir aderido, a remoção direcionada com alça seguida de hemostasia do estigma subjacente é indicada.
• –Forrest IIc e III: não realizar terapia endoscópica. O paciente recebe IBP via oral e tem indicação de alta precoce e alimentação liberada.

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar a classificação de Forrest associada à indicação de hemostasia endoscópica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Forrest IIa vs. IIb: o discriminador é que IIa é o vaso visível (terapia obrigatória) e IIb é o coágulo aderido (tentar remover/tratar leito).
• –Forrest Ib vs. IIc: o discriminador é que Ib tem sangramento ativo (babando na hora do exame), enquanto IIc é sangue já degradado (hematina estática, sem sangramento ativo).
• –Forrest IIc/III vs. Forrest Ia/Ib/IIa: o discriminador de conduta é que estigmas de baixo risco (IIc e III) NÃO recebem terapia endoscópica, demandando apenas IBP oral.