O que decide a resposta

"Dor abdominal há 5 dias, iniciada em epigastro agora localizada em fossa ilíaca direita, associada a inapetência e febre não medida" e "dor à palpação de fossa ilíaca direita, com defesa localizada neste quadrante".

A cronopatologia de Murphy (dor visceral epigástrica/periumbilical que migra para FID, associada a anorexia e febre) somada a sinais de irritação peritoneal focal define o diagnóstico clínico de apendicite aguda. Em mulher em idade fértil e com quadro arrastado (5 dias), a tomografia computadorizada é o exame de escolha para confirmação diagnóstica e avaliação de complicações.

Raciocínio clínico

A sequência de dor visceral que se torna somática localizada em FID com desvio à esquerda no leucograma aponta diretamente para o abdome agudo inflamatório apendicular.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Infecção do trato urinário (ITU): a paciente tem leucocitúria, mas o nitrito é negativo e ITU pura não produz dor migratória com defesa peritoneal focal.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): descartada pela ausência de corrimento vaginal, início em epigástrio e presença de peritonite focal em FID.
• –Ureterolitíase: manifesta-se tipicamente com dor lombar súbita em cólica com irradiação genital e hematúria, sem febre ou sinais de irritação peritoneal.
• –Gastroenterite aguda: cursa com diarreia difusa e dor em cólica generalizada, sem plastrão ou defesa localizada.

A leucocitúria encontrada é uma piúria estéril reacional, decorrente do contato do apêndice inflamado com o ureter direito ou a bexiga.

Por que acontece

A inflamação da serosa do apêndice adjacente ao ureter ou à parede vesical gera transudação e quimiotaxia leucocitária para o lúmen urinário por contiguidade.

Como a urina em si não está infectada por uropatógenos, a reação leucocitária ocorre com nitrito negativo e ausência de bacteriúria.

Conduta

A conduta inicial é internação, hidratação venosa e realização de tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste (diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020), indicada pela apresentação em mulher jovem (diagnóstico diferencial ginecológico) e pelo tempo de evolução (5 dias, risco de abscesso ou plastrão).

Confirmada apendicite aguda não complicada, o tratamento é a apendicectomia videolaparoscópica com antibioticoprofilaxia venosa (como cefoxitina 2 g IV dose única na indução). Se houver abscesso volumoso (> 3-4 cm), a conduta passa para drenagem percutânea associada a antibioticoterapia venosa terapêutica.

O que NÃO fazer: nunca dar alta com antibiótico oral presumindo cistite ou DIP diante de dor com defesa peritoneal e leucocitose com desvio.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação do abdome agudo em fossa ilíaca direita em mulheres. Principais confusões:

• –ITU vs. Apendicite com piúria: discriminador = apendicite apresenta leucocitúria com nitrito negativo associada a sinais peritoneais focais e dor migratória, enquanto ITU pura não faz peritonite.
• –Doença Inflamatória Pélvica (DIP): discriminador = presença de corrimento vaginal patológico, dispareunia e dor à mobilização do colo uterino ao toque bimanual.
• –Diverticulite Aguda: discriminador = dor e defesa tipicamente em fossa ilíaca esquerda (cólon sigmoide) em faixa etária usualmente mais avançada, salvo na diverticulite de ceco.