O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: a Pêntade de Reynolds caracteriza a colangite aguda grave (supurativa ou tóxica) e é formada pela soma da Tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito) com dois sinais de disfunção orgânica: hipotensão arterial (choque séptico) e rebaixamento do nível de consciência (ou confusão mental).

Raciocínio clínico

A colangite aguda é uma infecção bacteriana ascendente das vias biliares secundária à obstrução. Clinicamente, o espectro varia de quadros brandos a choque séptico fulminante:

A forma clássica se manifesta pela Tríade de Charcot (dor em HCD, icterícia e febre com calafrios). Quando a infecção evolui com translocação bacteriana maciça e falência orgânica, agregam-se o choque distributivo e a encefalopatia séptica, configurando a Pêntade de Reynolds.

No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório do quadrante superior direito:

• –Colecistite aguda: apresenta dor em HCD e febre associadas ao sinal de Murphy positivo, mas a icterícia é tipicamente ausente ou discreta (salvo na síndrome de Mirizzi), e a doença inflamatória primária localiza-se na parede da vesícula, não na via biliar principal.
• –Pancreatite aguda: dor epigástrica em faixa com vômitos copiosos e elevação de lípase/amilase ≥ 3 vezes o limite superior, sem a tríade biliar típica como manifestação definidora.

Por que acontece

A obstrução do colédoco leva à estase biliar e ao aumento crítico da pressão intrabiliar (> 20 cmH₂O). Esse regime de alta pressão rompe as junções intercelulares dos hepatócitos, provocando refluxo colangiovenoso e colangiolinfático maciço de bactérias e endotoxinas para a corrente sanguínea, o que deflagra sepse grave com vasodilatação sistêmica (hipotensão) e hipoperfusão cerebral (rebaixamento de consciência).

Conduta

Segundo as diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18), a presença de Pêntade de Reynolds enquadra o paciente em Colangite Aguda Grau III (Grave):

• –Estabilização hemodinâmica imediata (ressuscitação volêmica e aminas vasoativas se refratário).
• –Antibioticoterapia venosa empírica precoce de amplo espectro (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h ou ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8 h).
• –Descompressão biliar de emergência, sendo a via endoscópica por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar) o padrão-ouro preferencial. Se indisponível ou em caso de insucesso, indica-se a drenagem trans-hepática percutânea.

O que NÃO fazer: cirurgia aberta de urgência (exploração cirúrgica da via biliar) como primeira escolha em paciente instável, devido à altíssima taxa de morbimortalidade operatória se comparada aos procedimentos minimamente invasivos.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece tanto na forma de identificação semiológica direta quanto em casos clínicos de emergência cirúrgica exigindo a conduta imediata. Principais pontos de confusão:

• –Colecistite Aguda: inflamação restrita à vesícula biliar. O discriminador é a presença do sinal de Murphy positivo e ausência de icterícia importante, enquanto a colangite exige acometimento do ducto biliar comum com icterícia evidente.
• –Tríade de Charcot versus Pêntade de Reynolds: o discriminador é a instabilidade hemodinâmica (hipotensão) e a alteração neurológica, que transformam a indicação de drenagem biliar de urgente/precoce (24-48 h) em emergencial (imediata).