O que decide a resposta

"A avaliação neurológica e funcional define o prognóstico, além de procurar apontar com exatidão a nível neurológico da lesão e o grau de comprometimento funcional." Esta é a base do atendimento ao trauma raquimedular (TRM): a aplicação do exame neurológico padronizado (escala ASIA / ISNCSCI) é o padrão para determinar o nível sensitivo/motor, a integridade sacral e o prognóstico de recuperação.

Raciocínio clínico

No politraumatizado com suspeita de TRM, a primeira missão é diferenciar os conceitos que as bancas frequentemente misturam: choque neurogênico versus choque medular.

O que elimina as outras alternativas?

• –Choque neurogênico é um distúrbio hemodinâmico por perda do tônus simpático: cursa com hipotensão, bradicardia e vasodilatação periférica (pele quente e seca), e nunca vasoconstrição.
• –Choque medular é um fenômeno exclusivamente neurológico: consiste na perda temporária de todos os reflexos, tônus motor e sensibilidade abaixo do nível da lesão.
• –O retorno do reflexo bulbocavernoso não afasta lesão medular; ele apenas sinaliza o fim do choque medular, momento em que se torna possível determinar se a lesão neurológica residual é completa (ASIA A) ou incompleta (ASIA B a E).
• –No choque neurogênico, o tratamento não é infusão maciça e indiscriminada de volume, mas sim reposição volêmica comedida associada precocemente a vasopressores.

Por que acontece

A interrupção das vias simpáticas descendentes na medula espinhal (geralmente em lesões acima de T6) suprime o tônus vasomotor periférico e a inervação cardíaca simpática (T1–T4). Isso causa venodilatação e vasodilatação arteriolar maciças associadas à perda da taquicardia compensatória, gerando choque distributivo com extremidades aquecidas.

Conduta

Conforme o protocolo do ATLS 10ª edição:

• –Imobilização da coluna em prancha rígida com colar cervical e coxins laterais durante a fase inicial, retirando da prancha o mais breve possível para evitar lesões por pressão.
• –Manutenção da pressão arterial média (PAM ≥ 85-90 mmHg) nos primeiros 5 a 7 dias para garantir perfusão medular adequada, utilizando cristaloide balanceado inicial seguido de vasopressor (ex.: noradrenalina ou dopamina).
• –O que NÃO fazer: não administrar corticoide em altas doses (como metilprednisolona) de rotina, pois aumenta o risco de sepse e complicações infecciosas sem ganho neurológico comprovado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente explorando a confusão entre conceitos hemodinâmicos e neurológicos do TRM. Duas distinções cruciais:

• –Choque Neurogênico vs. Choque Hipovolêmico: o discriminador hemodinâmico é a frequência cardíaca e a temperatura das extremidades — o choque neurogênico apresenta bradicardia e extremidades quentes/secas, enquanto o hipovolêmico cursa com taquicardia e extremidades frias/pegajosas.
• –Choque Medular vs. Choque Neurogênico: choque medular é arreflexia e paralisia flácida transitória (neurológico); choque neurogênico é hipotensão com bradicardia por perda de tônus simpático (hemodinâmico).