O que decide a resposta

"Sangramento anal com dor contínua há 8 semanas, associado à presença de plicoma, ulceração na linha média anterior, hipertonia esfincteriana e papila hipertrófica". O tempo de evolução de 8 semanas (o corte clássico de cronicidade é `>` 6 semanas), somado à tríade de Brodie (fissura, plicoma sentinela e papila anal hipertrófica) e à hipertonia esfincteriana, fecha o diagnóstico de fissura anal crônica, cenário de indicação formal de esfincterotomia química com bloqueador de canal de cálcio tópico (diltiazem a 2%).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da fissura anal crônica, em que a persistência da lesão e o ciclo vicioso de dor levam a alterações anatômicas bem definidas e hipertonia do esfíncter anal interno.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Doença hemorroidária interna: cursa tipicamente com sangramento indolor e exteriorização de mamilos com ou sem redução espontânea, sem hipertonia esfincteriana associada.
• –Abscesso ou fístula anal: manifesta-se com dor pulsátil contínua ou drenagem crônica de secreção purulenta por orifício externo, sem indicação de relaxantes da musculatura lisa.
• –Condiloma acuminado: apresenta lesões verrucosas ("em couve-flor") e incômodo local, com conduta direcionada à cauterização ou imunomoduladores.

A indicação dos relaxantes tópicos da musculatura esfincteriana (diltiazem ou nitratos) visa quebrar o espasmo do esfíncter anal interno, promovendo restauração do fluxo sanguíneo e cicatrização da fissura crônica.

Por que acontece

O trauma na anoderma gera dor intensa, que desencadeia espasmo reflexo do esfíncter anal interno. Essa hipertonia comprime os capilares locais, gerando isquemia na comissura posterior e anterior, o que impede a cicatrização espontânea da mucosa. O diltiazem bloqueia a entrada de cálcio no miócito liso, promovendo relaxamento muscular e reperfusão do tecido para cicatrizar.

Conduta

O tratamento inicial da fissura anal crônica consiste em esfincterotomia química com pomada de diltiazem a 2% (ou nifedipino a 0,2%) aplicada 2 vezes ao dia por 6 a 8 semanas, associada a medidas higienodietéticas (aumento de fibras, ingestão hídrica de 2 a 3 L/dia e banhos de assento mornos).

A pomada de nitroglicerina a 0,2% (isossorbida/nitrato) é alternativa válida, porém apresenta maior incidência de cefaleia como efeito adverso.

O que NÃO fazer: não indicar esfincterotomia lateral interna cirúrgica de imediato sem antes tentar o tratamento clínico/farmacológico tópico, devido ao risco de incontinência fecal permanente.

Como isso cai nas provas

Doenças orificiais benignas costumam ser cobradas em questões que exigem correlacionar a descrição clínica ao exame físico para definir a terapêutica específica:

• –Fissura anal aguda vs. crônica: a fissura aguda (tempo `< 6 semanas`, leito superficial e bordas lisas) responde a medidas higienodietéticas e analgésicos; a crônica (`≥ 6 semanas`, tríade de Brodie, hipertonia) exige relaxantes tópicos do esfíncter (diltiazem/nitrato) ou cirurgia em refratários.
• –Doença hemorroidária: sangramento indolor às evacuações com prolapso de mamilos; não cursa com hipertonia nem recebe relaxantes tópicos.
• –Fístula perianal: presença de orifício fistuloso externo e secreção purulenta recorrente; o tratamento definitivo é cirúrgico (fistulotomia/fistulectomia), e não pomadas tópicas.