Uma mulher de dezoito anos de idade iniciou as atividades sexuais com seu namorado e buscou um método contraceptivo, tendo preferência por anticoncepcional hormonal oral. Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a escolha do método deve ser cuidadosa, porque:
A combinação de estrogênio com enxaqueca com aura eleva exponencialmente o risco de AVC isquêmico, sendo contraindicação formal (categoria 4 da OMS).
História familiar de coronariopatia em primeiro grau não contraindica o uso de combinados (categoria 1 ou 2), desde que a própria paciente não apresente fatores de risco cardiovascular múltiplos.
Sangramento vaginal inexplicado é contraindicação de categoria 4 para a inserção de DIU (cobre ou levonorgestrel), pois é mandatório investigar e afastar neoplasias genitais antes do procedimento.
Não existem pílulas de estrogênio isolado para contracepção; as pílulas com hormônio isolado são compostas exclusivamente por progestágenos.
Mulheres vivendo com HIV podem utilizar pílulas combinadas (categoria 1 da OMS), devendo-se avaliar apenas interações medicamentosas com determinados esquemas antirretrovirais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"O anticoncepcional oral combinado aumenta o risco de acidente vascular cerebral em mulheres com enxaqueca com aura." A presença de enxaqueca com aura em qualquer idade é uma contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) ao uso de métodos combinados pelo risco sinérgico de AVC isquêmico.
Raciocínio clínico
A prescrição de métodos anticoncepcionais hormonais combinados exige a exclusão sistemática de fatores de risco cardiovasculares e trombóticos.
A enxaqueca com aura já confere dano endotelial e vasoespasmo transitório; a adição de estrogênio sintético potencializa a hipercoagulabilidade, elevando expressivamente a incidência de eventos isquêmicos cerebrais.
Nas demais situações citadas: história familiar isolada de IAM não proíbe o método (categoria 1 ou 2, a depender do perfil global); sangramento uterino anormal inexplicado contraindica a inserção de DIU (categoria 4 para inserção) até que se esclareça a causa; não existem pílulas de estrogênio isolado na contracepção; e a infecção pelo HIV sem complicações graves não contraindica os combinados.
Por que acontece
O etinilestradiol induz alterações na síntese hepática de fatores de coagulação (aumento de fibrinogênio e fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e antitrombina).
Somado ao vasoespasmo e à disfunção endotelial característicos da aura migranosa, cria-se o substrato ideal para trombose arterial encefálica.
Conduta
Para mulheres com enxaqueca com aura que buscam contracepção, a conduta padrão-ouro é prescrever métodos livres de estrogênio: progestágenos isolados (minipílula, implante subdérmico de etonogestrel ou injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona) ou dispositivos intrauterinos (DIU de cobre ou DIU de levonorgestrel), todos classificados como categoria 1 ou 2 segundo os critérios de elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025).
Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal e adesivo transdérmico) não devem ser prescritos neste cenário devido ao risco de AVC.
Como isso cai nas provas
Enxaqueca e contracepção costumam gerar confusão entre os subtipos da cefaleia e a idade da paciente:
- –Enxaqueca SEM aura em mulher < 35 anos: método combinado é categoria 2 (pode usar).
- –Enxaqueca SEM aura em mulher ≥ 35 anos: início de método combinado é categoria 3 (risco supera o benefício).
- –Enxaqueca COM aura em qualquer idade: método combinado é categoria 4 (contraindicação absoluta).
Para memorizar
- –Enxaqueca COM aura = estrogênio PROIBIDO (categoria 4 da OMS)
- –Enxaqueca SEM aura < 35 anos = combinado liberado (categoria 2)
- –Sangramento vaginal inexplicado = não inserir DIU até investigar (categoria 4 para inserção)
- –Mulher com HIV = métodos hormonais permitidos (atenção apenas a interações antirretrovirais específicas)
- –Pílula contraceptiva só de estrogênio NÃO existe
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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